李妍，龐潤暉，白萍，楊儉偉，張宏彬，史俊虎，劉杉

（河北省眼科醫(yī)院 眼整形科，河北 邢臺(tái) 054000）

淚道阻塞指眼睛或鼻部受炎癥、外部創(chuàng)傷、先天性異物等多種原因引發(fā)了淚道管腔出現(xiàn)黏膜水腫、滲血以及黏連等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致的淚腔管道阻塞，該病目前在我國的發(fā)病率相對(duì)較高[1]。臨床表明，若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致慢性淚囊炎、溢淚癥等眼科疾病的發(fā)生，其對(duì)患者的生活質(zhì)量以及正常工作都造成了嚴(yán)重的影響[2]。目前，對(duì)于淚道阻塞的治療常用的方法有鼻腔淚囊吻合術(shù)以及鼻淚管擴(kuò)張術(shù)等，但這兩種方法的手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)切口較大，術(shù)后瘢痕明顯，并較容易出現(xiàn)并發(fā)癥，在很大程度上限制了其應(yīng)用[3]。KTP激光由于其具有組織穿透力強(qiáng)以及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)在各類手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，而環(huán)形硅膠管植入也因具有固定方便以及組織相容性好的特點(diǎn)被應(yīng)用于淚道阻塞的治療中[4]。本文將KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管植入運(yùn)用到淚道阻塞的治療中，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2015年3月河北省眼科醫(yī)院眼科門診治療的142例淚道阻塞患者，共174眼。男、女患者的數(shù)量分別為57例（72眼）和85例（102眼）；年齡24～72歲，平均（47.31±10.12）歲；病程1個(gè)月～11年，平均（1.89±0.78）年?；颊呒凹覍偻獠⒑炇鹬橥鈺螅凑罩委煼椒ǖ牟煌S機(jī)將患者平均分為兩組（觀察組和對(duì)照組）。觀察組68例，89眼。其中，左眼39只，右眼50只；男、女患者的數(shù)量分別為26例（35眼）和45例（54眼）；年齡24～70歲，平均（45.22±9.78）歲，病程最短的僅為1個(gè)月，最長(zhǎng)的可達(dá)10年，平均（1.78±0.79）年。對(duì)照組74例，85眼。其中，左眼34例，右眼51例；男、女患者的數(shù)量分別為31例（37眼）和40例（48眼）；年齡為25～72歲，平均（49.89±11.27）歲；病程最短的僅為1個(gè)月，最長(zhǎng)的可以達(dá)到11年，平均（1.91±0.87）年。見表1。

1.2 研究方法

KTP激光治療：對(duì)照組患者只采用KTP激光治療，其具體的治療方法如下：激光手術(shù)使用的設(shè)備為KTP淚道激光機(jī)（武漢化工激光工程有限公司，波長(zhǎng)為532 nm）。保持患者仰臥于手術(shù)床，并在患側(cè)使用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行局部表面麻醉，利用2 ml濃度為2%的利多卡因分別進(jìn)行眼眶下阻滯麻醉和下淚點(diǎn)淚囊周圍浸潤麻醉。首先對(duì)患者的淚小點(diǎn)處進(jìn)行合適的擴(kuò)張，用9號(hào)淚道探針沿著擴(kuò)張后的淚小點(diǎn)到達(dá)阻塞處后將探針的針芯退出，然后使用光導(dǎo)纖維穿行相等的距離到達(dá)阻塞位置。根據(jù)阻塞發(fā)生的部位以及程度，進(jìn)行連續(xù)的激光照射，直至感覺到發(fā)射出的激光有落空感后表示阻塞消失，此時(shí)將光導(dǎo)纖維退出，然后利用探針向淚道內(nèi)注射生理鹽水沖洗以確定淚道被完全打通，打通的標(biāo)志為患者仰臥時(shí)咽部有生理鹽水流出，坐立時(shí)鼻腔內(nèi)有生理鹽水流出。如果淚道仍不順暢，重復(fù)進(jìn)行激光治療操作。

環(huán)形硅膠植入治療：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行環(huán)形硅膠管植入：將硅膠管的兩端探頭分別從上、下淚點(diǎn)插入淚道后，向下繼續(xù)深入至鼻淚道以及下鼻道開口位置，然后再內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，使用小型鉤針將探頭勾出鼻腔，按照合適的長(zhǎng)度硅膠管剪斷后兩端打結(jié)，然后將其置于鼻腔的下鼻道中。

術(shù)后處理：手術(shù)完成后在淚道內(nèi)注入生理鹽水、慶大霉素以及地塞米松的混合液進(jìn)行沖洗，開始時(shí)每周1次，逐漸減少至每月1次，并在術(shù)后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，5 ml/支，生產(chǎn)批號(hào)：130247），每天3～4次，術(shù)后3～6個(gè)月拔管。

表1 兩組淚道阻塞患者的一般資料比較

1.3 評(píng)級(jí)指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)拔管后6個(gè)月時(shí)的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：痊愈：淚道完全通暢，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)膿狀分泌物，沒有溢淚現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：在進(jìn)行淚道沖洗時(shí)有少量的沖洗液反流，淚道較為通暢，能觀察少量的膿狀分泌物，偶爾有溢淚現(xiàn)象；無效：在沖洗過程有大量的沖洗液外流，淚道阻塞嚴(yán)重，并觀察到大量的膿狀分泌物，溢淚現(xiàn)象明顯，與手術(shù)前比較無好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組的轉(zhuǎn)院時(shí)間和費(fèi)用，對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。觀察兩組的并發(fā)癥以及6個(gè)月后隨訪的復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下淚道觀察結(jié)果

內(nèi)鏡下淚道觀察結(jié)果見附圖。

附圖 電鏡下淚道觀察圖

2.2 兩組的總療效比較

142例患者中174眼均進(jìn)行1次激光手術(shù)治療，6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，無失訪病例，兩組治療的總有效率分別為92.13%和81.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（見表2）；觀察組對(duì)淚小管或總管、鼻淚管以及慢性淚囊炎的總有效率的分別為88.89%（16/18）、95.25%（40/42）及89.66%（26/29），對(duì)照組分別為80.95%（17/21）、83.78%（31/37）及77.78%（21/27），不同的阻塞部位間的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

2.3 兩組患者的住院時(shí)間以及滿意度情況

由表4可以看出，兩組患者的住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者的滿意度評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生以及復(fù)發(fā)率

由表5可以看出，觀察組以及對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.99%和21.18%，但在治療后癥狀消失，6個(gè)月后隨訪其復(fù)發(fā)率分別為10.11%和24.17%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均低于對(duì)照組。

表2 兩組患者在手術(shù)后的療效比較（以眼數(shù)計(jì)） 例(%)

表3 不同阻塞部位手術(shù)治療后的總有療效比較情況（以眼數(shù)計(jì)） %

表4 兩組患者的住院時(shí)間以及滿意度情況 （±s）

表4 兩組患者的住院時(shí)間以及滿意度情況 （±s）

組別 住院時(shí)間/d 患者滿意度評(píng)分/分觀察組（n =68） 7.12±1.13 88.27±6.24對(duì)照組（n =74） 8.17±0.27 70.25±10.89 t值 0.977 0.012 P值 0.634 0.023

表5 兩組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率（以眼數(shù)計(jì)）

3 討論

目前，在臨床中常見的導(dǎo)致淚道阻塞的疾病種類主要有慢性淚囊炎、淚小管或總管的阻塞以及鼻淚道的阻塞等，其臨床表現(xiàn)通常為大量膿性分泌物和嚴(yán)重的淚溢癥狀，而且由于淚液在淚囊中的滯存還會(huì)引發(fā)不同程度的感染[5]。隨著近幾年來醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步以及對(duì)淚道阻塞認(rèn)識(shí)的逐漸深入，多種手術(shù)治療方法已經(jīng)被應(yīng)用到了淚道阻塞的治療中，較常見的主要有淚囊鼻腔吻合術(shù)、激光淚道形成術(shù)以及鼻淚道植入支架術(shù)等[6-7]。由于傳統(tǒng)的有切口手術(shù)操作復(fù)雜以及術(shù)后容易留疤等，已將逐漸開始被激光淚道術(shù)以及硅膠管植入手術(shù)所取代[8]。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管植入治療后的總有效率可以達(dá)到92.13%，而單純使用激光手術(shù)治療的僅為81.18%。KTP激光治療的原理是利用脈沖激光所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，對(duì)病變組織處以及周圍進(jìn)行迅速的汽化來消除粘連以及阻塞，由于激光具有較好的方向性以及較強(qiáng)的組織穿透能力，使用時(shí)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷性損傷較小，且在手術(shù)后不易出現(xiàn)膿腫以及滲血等并發(fā)癥，對(duì)淚道的管道結(jié)構(gòu)以及功能恢復(fù)是十分有利的，是目前臨床中一種較為理想的淚道疏通技術(shù)[9-10]。本文附圖顯示1例淚小管阻塞患者在治療前和治療后的情況，可以清楚的看到淚道阻塞疾病的部位以及治療后效果，治療中激光照射部位以及周圍組織的熱量作用清晰可見。江毓玲等[11]使用激光淚道手術(shù)治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞，其總有效率可以達(dá)到97.47%，并與多種治療手段比較后發(fā)現(xiàn)，激光治療創(chuàng)傷最小、手術(shù)費(fèi)用低，對(duì)眼睛以及鼻子的解剖結(jié)構(gòu)損傷小，并且具有良好的止血作用。本研究使用的環(huán)形硅膠管是一種新型材料制成的，其最大的特點(diǎn)是與人體具有很好的組織相容性，使用后幾乎對(duì)人體組織不會(huì)產(chǎn)生刺激，而且是一種良好的淚道支撐體，既可以對(duì)淚道的擴(kuò)張起到一定的作用，在很大程度上防止術(shù)后炎癥感染導(dǎo)致淚道黏膜的進(jìn)一步粘連，還可以使管壁中的上皮細(xì)胞爬行生長(zhǎng)后鋪蓋于通道并最終長(zhǎng)生再通的通道[12]。此外研究還發(fā)現(xiàn)，環(huán)形硅膠管具有光滑柔軟的特點(diǎn)，可以長(zhǎng)期地保留在管道中并且不出現(xiàn)不適感，價(jià)格也比較便宜，特制的構(gòu)型形狀也不會(huì)對(duì)淚道造成損傷，能明顯提高激光術(shù)治療的療效[13]。利用KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管植入治療淚道阻塞一方面利用激光與病灶組織作用發(fā)生的瞬間高溫，對(duì)瘢痕以及息肉等淚道阻塞物進(jìn)行氣化，達(dá)到疏通的目的，另一方面利用環(huán)形硅膠管對(duì)阻塞部位進(jìn)行長(zhǎng)期的擴(kuò)張，起到支撐、擴(kuò)張以及加大引流的作用，有利于永久性淚液引流通道的形成，降低疏通后粘連以及阻塞的復(fù)發(fā)，對(duì)置入患者的淚道結(jié)構(gòu)以及周圍組織也不會(huì)產(chǎn)生損傷。

本研究對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，聯(lián)合組和單純激光組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.99%和21.18%，復(fù)發(fā)率分別為10.11%和24.17%，并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率均低于單純使用激光治療，該結(jié)果表明了使用KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管治療具有良好的安全性。提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率是目前眼科界正努力追求的目標(biāo)，激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管植入治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作步驟方便，因此術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，激光治療的疏通以及疏通后的長(zhǎng)期擴(kuò)張也有效的降低復(fù)發(fā)率，安全而且有效的激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管治療手段已經(jīng)成為治療淚道阻塞的首選。雖然KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管治療淚道阻塞具有良好的療效以及安全性，但在治療中也要注意患有急性淚囊炎、急慢性鼻炎以及鼻竇炎的患者應(yīng)避免使用該方法；其次手術(shù)應(yīng)對(duì)阻塞的部位有明確的認(rèn)識(shí)；術(shù)前一定要做好眼部以及醫(yī)療器械的消毒工作，并在術(shù)后注意抗生素的使用，防止發(fā)生術(shù)前術(shù)后的交叉感染[14]。

綜上所述，使用KTP激光聯(lián)合環(huán)形硅膠管治療淚道阻塞有效的結(jié)合了激光淚道疏通以及淚道置管的優(yōu)點(diǎn)，在提高療效，減少并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種十分值得在臨床中廣泛使用的治療方案。

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