何旗群 齊 輝 吳鳳菊 曾靈芝 吳宗波

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002)

針刺傷是指被各種注射針、穿刺針、縫針等針頭扎傷皮膚出血的意外傷害[1]，是醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病的主要途徑[2]。護(hù)生初次臨床實(shí)習(xí)，頻繁接觸各種注射針頭，但又缺乏針刺傷防范知識和操作規(guī)范，導(dǎo)致實(shí)習(xí)期間針刺傷發(fā)生率高。我院于2016年1月應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，即將計劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、行動（A）的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系應(yīng)用于護(hù)生針刺傷的防范中，提高護(hù)生對針刺傷防范知識與操作規(guī)范的掌握，降低護(hù)生針刺傷發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2015年和2016年實(shí)習(xí)護(hù)生為本次觀察對象，其中2015年實(shí)習(xí)護(hù)生83人，均為女性，本科生3人，大專生61人，中專生19人，年齡16～24歲；2016年實(shí)習(xí)護(hù)生103人，男性2人，女性101人，本科生1人，大專生58人，中專生44人，年齡16～25歲。兩組護(hù)生在年齡和性別方面比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan） 現(xiàn)狀分析：調(diào)查 2015年護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生情況，2015年實(shí)習(xí)護(hù)生83人，發(fā)生針刺傷13例，發(fā)生率為15.66%，發(fā)生類型均屬拔針后處置針頭操作行為不規(guī)范致針刺傷。原因分析：應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”分析原因，確立問題，①我國目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校雖已設(shè)置職業(yè)安全防護(hù)教育課程，但存在課時少，與臨床實(shí)踐聯(lián)系差等缺陷[3]，護(hù)生對針刺傷防范知識與操作規(guī)范認(rèn)識仍不足；②護(hù)生到臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)院職業(yè)防護(hù)教育僅有一次崗前集中理論培訓(xùn)，形式單一，效果不佳，護(hù)生依然缺乏防范針刺傷操作行為規(guī)范知識與技能；③護(hù)生發(fā)生針刺傷環(huán)節(jié)多在注射或靜脈輸液完畢拔針后處置針頭操作不規(guī)范所致，如注射完畢拔針后雙手回套針帽、靜脈輸液完畢拔針后持針雙手相向（一手在上，一手在下）插入輸液器的墨菲氏管等。制定方案，確定目標(biāo)：防范護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生，降低發(fā)生率。

1.2.2 實(shí)施（Do) ①加強(qiáng)護(hù)生針刺傷防范知識教育培訓(xùn)，開展多形式、多渠道的培訓(xùn)方式。護(hù)生上崗前、入科時，醫(yī)院感染管理科和科室分別對護(hù)生進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)與針刺傷防范知識教育，提高護(hù)生對針刺傷防范知識的認(rèn)識與重視；組織護(hù)生參加醫(yī)院感染管理科和科室有關(guān)職業(yè)安全防護(hù)教育學(xué)習(xí)，加深與拓寬護(hù)生防范針刺傷知識面，增強(qiáng)自我防護(hù)意識，積極落實(shí)防范措施。②改進(jìn)護(hù)生職業(yè)安全防護(hù)崗前培訓(xùn)形式，推行護(hù)生崗前理論培訓(xùn)+防范針刺傷操作行為規(guī)范培訓(xùn)，提高護(hù)生對防范針刺傷相關(guān)知識與操作行為規(guī)范的掌握，有效提升防范能力。③針對護(hù)生發(fā)生針刺傷多在拔針后處置針頭操作不規(guī)范此環(huán)節(jié)，依據(jù)《SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作圖解》[4]、《醫(yī)務(wù)人員血源性病原體業(yè)暴露預(yù)防與控制最佳實(shí)踐》[2]、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[5]、《55項臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》[6]、《安全輸液百問百答》[7]等，制定《針刺傷的預(yù)防措施》：落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；執(zhí)行安全注射，盡量選擇安全器具；操作前評估患者，如不能配合操作應(yīng)通過家屬或其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成本次操作；操作前評估工作環(huán)境，保證有足夠的光線與空間來執(zhí)行操作和處置針頭；操作前做好宣教，告知患者操作中避免任何突然移動，以免造成醫(yī)務(wù)人員針刺傷；使用非安全注射器具，禁止雙手回套針帽，必須回套應(yīng)采取單手技術(shù)或固定裝置回套針帽；禁止用持針器或止血鉗彎曲、折斷已使用的針頭；禁止手工拔除或分離已使用的針頭，應(yīng)將針頭與注射器作為一個整體丟棄于利器盒內(nèi)，必須分離針頭，應(yīng)使用持針器或止血鉗拆卸針頭丟棄于利器盒內(nèi)；禁止徒手處置溢出利器盒或掉地的針頭，應(yīng)使用鑷子或夾子安全拾起放入利器盒內(nèi)，利器盒符合要求，位置確定，如可移動，應(yīng)盡量靠近使用點(diǎn)，以便立即處置利器；移動注射器和針頭時，針尖不能指向他人，任何時候保持雙手和身體在針頭之后。制定《護(hù)生防范針刺傷操作行為規(guī)范》6個操作項目：血標(biāo)本采集后（包括血培養(yǎng)、血?dú)夥治龅葮?biāo)本采集）針頭處置行為規(guī)范；注射后（包括皮內(nèi)、皮下、肌肉、靜脈）針頭處置行為規(guī)范；密閉式靜脈輸液后（包括密閉式靜脈輸血）針頭處置行為規(guī)范；抽吸藥液后針頭處置行為規(guī)范；建立“中立區(qū)”傳遞銳器（注射器針頭、縫針、穿刺針等）；整理處置患者使用后用物操作行為規(guī)范。

1.2.3 檢查（Check） 實(shí)施PDCA循環(huán)管理防范護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生，同時加強(qiáng)院科二級質(zhì)控與指導(dǎo)。①臨床醫(yī)院感染管理小組一級質(zhì)控，加強(qiáng)對入科護(hù)生職業(yè)安全防護(hù)與針刺傷防范知識教育培訓(xùn)，科內(nèi)檢查、指導(dǎo)護(hù)生操作行為規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，指導(dǎo)改進(jìn)。②醫(yī)院感染管理科二級質(zhì)控，科室專職人員實(shí)行動態(tài)監(jiān)督檢查，每月對全院各科室護(hù)生發(fā)生的針刺傷職業(yè)暴露進(jìn)行登記、匯總、分析，針對存在的問題，提出指導(dǎo)性意見或整改措施，及時反饋到所發(fā)生科室并督促整改，追蹤整改效果，保障持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 處理（Action） 實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式，有效防范護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生，降低發(fā)生率。實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率由2015年的15.66%下降至2016年的3.88%。達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。

2 結(jié)果

2016年與2015年護(hù)生基本資料比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1；護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率比較，χ2=7.679，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2組護(hù)生基本資料比較

表2 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前后護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)院為血源性傳播疾病患者高度集中的場所，醫(yī)務(wù)人員是血源性傳播疾病暴露的高危人群，而護(hù)生又是其中的主要高危人群[8]。護(hù)生職業(yè)健康受到威脅，關(guān)愛護(hù)生職業(yè)健康凸顯重要。護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期間針刺傷發(fā)生率高，與護(hù)生缺乏針刺傷防護(hù)知識和操作行為不規(guī)范有關(guān)[3，9，10]，本次運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，實(shí)施改進(jìn)方案，開展多形式、多渠道的護(hù)生針刺傷防范知識教育培訓(xùn)和推行護(hù)生崗前理論+防范針刺傷操作行為規(guī)范培訓(xùn)，有效防范護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生，降低發(fā)生率，效果良好。但本次應(yīng)用仍存在局限，如“護(hù)生防范針刺傷操作行為規(guī)范”僅示范講解培訓(xùn)，沒有形成可操作訓(xùn)練的流程，將《護(hù)生防范針刺傷操作行為規(guī)范》（6個操作項目）拍攝視頻，形成一整套操作流程，可滿足護(hù)生醫(yī)院崗前和臨床實(shí)習(xí)期間反復(fù)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，強(qiáng)化護(hù)生對針刺傷防范知識與操作行為規(guī)范的認(rèn)識與熟練掌握，從而更積極、有效地提高護(hù)生防范針刺傷能力，保障職業(yè)健康。PDCA是一個不斷循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)的品質(zhì)管理，將此問題進(jìn)入下一階段PDCA循環(huán)管理，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)之目的。

〔1〕高福榮.PDCA管理在預(yù)防護(hù)士針刺傷中的應(yīng)用與體會[J].天津護(hù)理，2012，20(3)：163-164.

〔2〕胡必杰，高曉東，索瑤，等.醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防與控制最佳實(shí)踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：228-229.

〔3〕鮑娟，王方，胡傳來.綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷的調(diào)查研究[J].護(hù)理管理雜志，2015，15(2)：135-136.

〔4〕胡必杰，劉榮輝，劉濱，等.SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作圖解[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015：38-39.

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〔6〕廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳編.55項臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)[M].南寧：廣西人民出版社，2010：62-101.

〔7〕喬愛珍主編.安全輸液百問百答 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：42.

〔8〕花靜，李家斌，王進(jìn)，等.某三級甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查分析及干預(yù)措施評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（18）：4286-4289.

〔9〕Smith EL.How are nurses at risk[J].Work，2012，41（suppl1）：S1911-S1919.

〔10〕韓珺.護(hù)理人員針刺傷原因分析及防護(hù)對策[J].天津護(hù)理，2012，20(3)：200-201.