趙 蓓 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

靜脈輸液是目前臨床治療疾病的常用手段之一，也是臨床用藥的重要途徑，它具有輸入藥物起效迅速，可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度等特點。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年全球共實施160億次注射，其中50億次注射給藥發(fā)生在中國。在我國80%的住院患者接受不同方式的輸液治療，85%護士將近3/4的工作時間都用于靜脈輸液操作[1]。我國住院患者靜脈輸注給藥方式高達70%[2]。為了規(guī)范臨床用藥，避免由于靜脈輸液造成的不良后果。2014年我國開始實施《靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準》，在具體實施過程中發(fā)現(xiàn)由于標準中未提及對靜脈輸液護理的具體操作指導，各地在護理操作上各有不同。再加上國內(nèi)的靜脈輸液治療數(shù)量多、護理團隊隊伍龐大，這對統(tǒng)一標準化的護理操作，降低并發(fā)癥發(fā)生帶來一定的困難。為此筆者及其合作者對某醫(yī)院外科病房、內(nèi)科病房、心臟科病房、化療科病房分別實施集束化護理，研究實施集束化護理對靜脈炎的預防與控制的效果，進一步促進《靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準》在臨床的落實，降低靜脈炎的發(fā)生率，并取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利取樣，選取2015年1月至6月天津市某三級甲等醫(yī)院489例靜脈輸液患者作為對照組，其中男263例，女226例；平均年齡（63.27±16.24）歲。為了避免倫理沖突，采取非同期對照研究。選取2015年7月至12月500例靜脈輸液患者作為觀察組，其中男254例，女246例；平均年齡（63.05±15.63）歲。納入標準：①自愿參加本次研究并簽署知情同意書，20歲及以上；②每日輸入液體量＜1500mL，滴速設定60滴/分左右；③穿刺部位選擇上肢靜脈，排除下肢和頭部靜脈；④由靜脈治療?？谱o士進行穿刺，并對其統(tǒng)一進行集束化護理培訓。排除標準：①原有靜脈損傷史或反復穿刺已造成靜脈損傷的患者；②伴有血液相關疾病或嚴重骨髓抑制的患者(研究表明易出血和發(fā)生靜脈炎)；③精神病患者；④拒絕合作者。兩組患者在年齡、性別、輸液方式差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 靜脈炎判定標準 應用美國輸液護士協(xié)會（Infusion Nursing Society，INS）2011年靜脈炎分級標準[3]判斷靜脈炎分級情況。具體標準如下：0級無臨床癥狀和體征；Ⅰ級輸液部位局部皮膚有紅斑、水腫，患者伴有或不伴有疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ級輸液部位局部皮膚有紅斑、水腫，患者感覺疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級輸液部位局部皮膚有紅腫，患者有疼痛感，靜脈可觸及條索狀改變，無硬結；Ⅳ級患者輸液部位局部皮膚出現(xiàn)紅斑或水腫；患者疼痛感明顯；靜脈有條索狀改變，可觸及硬結，長度大于2.5 cm，穿刺部位可伴有膿液流出。

1.2.2 對照組 對照組采用常規(guī)靜脈輸液護理方法，由責任護士進行靜脈炎相關知識宣教并為患者實施靜脈穿刺。輸液期間每日觀察患者輸液部位情況，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎及時給予處理。

1.2.3 觀察組 成立靜脈炎干預小組，由護士長擔任組長，護理組長、責任護士等擔任小組成員。護士長對干預小組每周培訓1次。培訓內(nèi)容包括靜脈炎的診斷標準、引起靜脈炎發(fā)生的影響因素、靜脈炎的預防與治療方法、各種靜脈給藥方式的操作要點、留置針封管方法等。干預小組根據(jù)對照組靜脈炎發(fā)生情況分析結果，結合2014年我國《靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準》制定出集束化護理策略的具體內(nèi)容。

1.2.3.1 根據(jù)患者年齡、性別、病情選擇上肢靜脈作為穿刺部位。避開靜脈瓣、關節(jié)以及有疤痕、炎癥等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺。選擇合適的置管方法。對于靜脈條件差、病情嚴重的老年患者應盡可能使用PICC深靜脈穿刺方法，評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。如因其他原因不能使用PICC深靜脈穿刺的患者可選用型號較小的留置針穿刺，以減少因活動而導致的血管刺破藥液外滲引發(fā)靜脈炎。外周靜脈留置針應72～96 h[4]更換1次。如導管留置期間，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等情況，責任護士評估是否需要重新穿刺，并及時應用水膠體敷料覆蓋于穿刺點周圍，覆蓋面積為10 cm×10 cm，也可應用喜療妥軟膏涂抹穿刺點周圍并做好交接班。

1.2.3.2 輸入刺激性藥物時，應詳細了解藥物性質(zhì)按照說明書要求嚴格配置給藥濃度。應用靜脈留置針輸注應有計劃地更換穿刺部位，保護血管；輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑等刺激性藥物時責任護士可根據(jù)藥液特點選擇精密輸液器進行輸注[5]。藥物輸入前后應靜脈滴注10～15 mL生理鹽水以確保導管在血管內(nèi)[6]，避免因導管脫出，藥物外滲引發(fā)靜脈炎。根據(jù)藥物性質(zhì)適當減低輸液速度，調(diào)節(jié)滴速40～60滴/分，以降低由于藥物濃度過高造成血管炎性反應引發(fā)靜脈炎[7]。

1.2.3.3 沖管和封管應使用10 mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置，進行脈沖式?jīng)_管方法沖管。輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓脈沖式封管。封管時確保封管液充滿導管內(nèi)并保持正壓，防止血液回流造成導管堵塞。未使用的留置針應每隔6～8 h封管1次以預防回血堵管。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損等情況應立即更換。

1.2.3.4 責任護士將靜脈留置針的使用方法與注意事項告知患者及其家屬，并指導其觀察留置期間穿刺部位，提高患者及家屬對輸液工具和靜脈炎的認知程度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)或百分比描述患者基本資料；采用卡方檢驗分析集束化護理對靜脈炎預防的應用效果，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

集束化管理是一種科學化的管理模式，是將有利于患者的護理元素收集起來編制一套護理方案，將有效的護理干預措施實施于臨床護理中[8]。它源于循證醫(yī)學包含多個措施，且每個干預措施都是得到臨床證實，能夠提高患者的臨床結局，并且將這些干預措施合并起來一起實施比單獨實施效果更好[9]。綜上所述，集束化護理可明顯降低輸液患者靜脈炎的發(fā)生率，可廣泛應用于臨床護理工作中。

表2 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

〔1〕王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：16-17.

〔2〕楊蓉，馮靈，陳德智，等.大型醫(yī)院建立科級靜脈輸液管理執(zhí)行小組的研究[J].華西醫(yī)學，2015，30(2)：355-357.

〔3〕Infusion nurses society.Infusion Nursing Standards of Pract ice[J].J Infus Nurs，2006，29(1 suppl)：S1-2.

〔4〕國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.靜脈治療護理操作規(guī)范[J].中國護理管理，2014，14(1)：1-3.

〔5〕Nekuzad N，Ashke T，Mojab F，et al.Effect of external use of sesame oil in the prevention of chemotherapy-induced phlebitis[J].Iran J Pharm Res，2012，11(4)：1065-1071.

〔6〕粟榮.靜脈留置針并發(fā)癥相關因素及預防措施的研究現(xiàn)狀[J].天津護理，2014，22(4)：371-372.

〔7〕G?ransson KE，Johansson E.Prehospitalperipheralvenous catheters：a prospective study of patient complications[J].Journal of Vascular Access，2012，13(1)：16-21.

〔8〕陸蕾，吳蕾，劉瓊.預防中心靜脈導管相關性血流感染集束化護理的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，10(22)：5548-5550.

〔9〕宋艷，王維琦.集束化護理對ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（6）：144-155.