趙戈鋒

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 南陽(yáng) 473000）

心臟瓣膜病在臨床心臟病病發(fā)率中占據(jù)首位，其病發(fā)機(jī)制以黏液變性、感染及風(fēng)濕熱所引發(fā)的機(jī)體血流狀態(tài)異常后出現(xiàn)的心臟功能受損為主，誘因則包括二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變[1]。目前臨床通常采取內(nèi)科保守藥物療法或人工瓣膜置換術(shù)治療，本次研究基于以上背景，對(duì)人工瓣膜置換術(shù)的可行性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2016年6月選擇本院收治的重癥心臟瓣膜病患者68例，以便利抽樣法分為對(duì)照組和置換組各34例，對(duì)照組男女比例為23∶11；年齡37～72歲，中位年齡52.78歲，臨床表現(xiàn)包括13例二尖瓣病變、11例主動(dòng)脈瓣病變、10例二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變；置換組男女比例為24∶10；年齡38～71歲，中位年齡52.64歲，臨床表現(xiàn)包括14例二尖瓣病變、12例主動(dòng)脈瓣病變、8例二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合《心血管內(nèi)科急癥與重癥診療學(xué)》[2]中所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院影像學(xué)檢查證實(shí)為心臟瓣膜病；②排除不符合手術(shù)指征的患者。所有患者均與本院簽署療效研究知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取內(nèi)科藥物對(duì)癥治療：出現(xiàn)心力衰竭的患者采取靜脈注射呋塞米治療；合并房顫者給予地高辛、美托洛爾、非洛地平治療；存在血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)者采取華法林抗凝治療，同時(shí)嚴(yán)格控制患者水鈉攝入量。

置換組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)：氣管插管全身麻醉后在胸骨正中打開(kāi)切口，與劍突下方相距5 cm，以電刀切開(kāi)胸骨鼓膜，撐開(kāi)胸骨后顯露心臟，檢查左右心房心室和主動(dòng)脈后結(jié)合病癥類型在左心房房間溝后作縱形切口，或在主動(dòng)脈作橫切口，確認(rèn)置換位置，以尼龍線對(duì)人工心瓣和瓣環(huán)進(jìn)行由上至下的褥式縫合，拉直所有縫合線后以瓣環(huán)為送入點(diǎn)送入人工心瓣，確認(rèn)著床后將尼龍線打結(jié)，沖洗左心室、人工瓣和主動(dòng)脈，恢復(fù)心臟搏動(dòng)后靜脈泵注多巴胺［吉林四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040213，5～10 g/（kg·min）］、硝酸甘油［山東圣魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058649，0.5 g/（kg·min）］，必要時(shí)加用腎上腺素［（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H61022193），0.05 g/（kg·min）］，留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，術(shù)畢縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后隨訪1年，對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟彩超檢查，對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions, LVEF）、左房?jī)?nèi)徑、心功能≤II級(jí)的例數(shù)進(jìn)行觀察對(duì)比。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）分級(jí)方案[3]，II級(jí)及以下表示輕度心力衰竭（心衰）和無(wú)心衰癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

置換組心功能≤II級(jí)的例數(shù)32例（94.12%）明顯高于對(duì)照組23例（67.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.704，P=0.006）。

置換組肺動(dòng)脈收縮壓、左房?jī)?nèi)徑明顯低于對(duì)照組，且LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺動(dòng)脈收縮壓、左房?jī)?nèi)徑、LVEF比較（±s）

表1 兩組肺動(dòng)脈收縮壓、左房?jī)?nèi)徑、LVEF比較（±s）

組別 例數(shù) 肺動(dòng)脈收縮壓/mmHg 左房?jī)?nèi)徑/mm LVEF/%對(duì)照組 34 39.78±7.22 47.19±9.81 51.05±6.95置換組 34 34.86±6.14 39.86±8.14 57.29±8.71 t值 3.027 3.353 3.265 P值 0.004 0.001 0.002

3 討論

重癥心臟瓣膜病多發(fā)于中老年人群體，主要病因?yàn)轱L(fēng)濕熱和重癥感染等因素引發(fā)的心臟瓣膜受損，隨著病情進(jìn)展會(huì)影響到心臟血流灌注，加重心臟功能受損程度，且容易伴隨心力衰竭和房顫，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[4]。因此探求一種積極有效的療法提高重癥心臟瓣膜病的臨床療效是心內(nèi)科臨床面臨的主要問(wèn)題。

目前臨床治療心臟瓣膜病時(shí)以藥物保守治療、介入治療及手術(shù)治療為主，其中藥物治療以患者具體病情為依據(jù)，采取相應(yīng)藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，例如強(qiáng)心劑、利尿劑、抗凝劑和鈣離子拮抗劑，但保守療法僅能緩解癥狀，無(wú)法達(dá)到根治效果，而介入治療在手術(shù)安全性方面目前仍存在爭(zhēng)議[5]。手術(shù)治療則以人工瓣膜置換為主，可起到根治效果。本次研究結(jié)果表明：置換組肺動(dòng)脈收縮壓、左房?jī)?nèi)徑明顯低于對(duì)照組，且LVEF、心功能 ≤II級(jí)的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了采用人工瓣膜替換存在狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜對(duì)心功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，這與人工瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。侯鵬[6]等研究表明，重癥心臟瓣膜病以風(fēng)濕熱引發(fā)的占多數(shù)，病變部位主要集中于二尖瓣，處理二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)時(shí)，可保留部分或全部瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)，保持左心室形態(tài)，遠(yuǎn)期更有利于心功能恢復(fù)。本次研究則認(rèn)為，若患者存在重度二尖瓣增厚和鈣化嚴(yán)重，則不適宜勉強(qiáng)保留。此外，采用何種瓣膜材料也是目前臨床爭(zhēng)議的問(wèn)題，由于人工機(jī)械瓣因使用壽命長(zhǎng)、耐久性和持久性高等優(yōu)勢(shì)，目前仍然是大部分重癥心臟瓣膜患者的首要選擇，但其存在血栓栓塞和出血等遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后采取合理的抗凝治療十分必要，而生物瓣則具備血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，血栓發(fā)生率低，不必進(jìn)行終身抗凝，但使用壽命短，臨床通常適用于65 歲以上的高齡患者[7]，臨床需結(jié)合具體病情和年齡選擇合適的材料進(jìn)行瓣膜置換。韋愷[8]等認(rèn)為重癥心臟瓣膜患者多數(shù)存在房顫，但僅采取瓣膜置換術(shù)對(duì)消除房顫、恢復(fù)竇性心律的有效率僅為10.5%，其推薦在人工瓣膜置換的基礎(chǔ)上采取雙極射頻消融治療房顫，本次研究受篇幅限制未專門針對(duì)房顫進(jìn)行研究，今后還需進(jìn)行多中心、大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上，人工瓣膜置換術(shù)可有效改善重癥心臟瓣膜病患者心功能，值得臨床應(yīng)用。

[1]孫興國(guó), 郭志勇, 劉方, 等. 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜疾病患者整體功能變化的臨床研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) , 2016, 19(17)： 2038-2045.

[2]常超. 心血管內(nèi)科急癥與重癥診療學(xué)[M]. 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2013.

[3]邢杰, 謝霆. 心臟瓣膜置換術(shù)治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(5)： 1-3.

[4]侯艷娟, 沈明敬, 蔡立春, 等. 重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后早期住院死亡的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016, 8(5)： 599-601.

[5]曹勇, 余觀水, 劉超, 等. 人工生物瓣在心臟瓣膜病的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)心血管病研究, 2015, 13(5)： 467-469.

[6]侯鵬, 王輝山, 韓勁松. 生物瓣膜與機(jī)械瓣膜置換治療心臟瓣膜?。?血清Apelin-12檢測(cè)的價(jià)值[J]. 中國(guó)組織工程研究,2015, 19(16)： 2583-2587.

[7]王薇, 邱友慶, 胡柳生, 等. 心臟瓣膜置換術(shù)中腦電雙頻指數(shù)調(diào)控丙泊酚靶控的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2015,23(7)： 5-6.

[8]韋愷, 黃元魯, 鄭發(fā)德, 等. 心臟瓣膜置換術(shù)365例臨床分析 [J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 7(4)： 566-568.