楊書環(huán)，董巧鳳

（山東省菏澤市立醫(yī)院 血液內科，山東 菏澤 274000）

白血病可導致機體造血干細胞出現(xiàn)凋亡受阻、分化障礙以及異常增殖情況，出現(xiàn)惡性克隆性繁殖，影響造血功能，并逐漸影響其他器官功能；其發(fā)病后機體主要臨床表現(xiàn)包括貧血、出血以及骨痛等[1-2]。白血病發(fā)病后需盡快接受治療，常見治療手段包括放療、化療、靶向治療和干細胞移植等。因白血病患者自身血液成分中血小板及粒細胞含量較低、免疫功能低下且血液粘稠，患者治療期間需多次輸注血液制品，且化學藥物會對患者血管造成較大刺激，可能導致血管相關性損傷出現(xiàn)，包括靜脈炎、滲血以及感染等[3-4]。為了改善化療藥物對血管的直接刺激，臨床可采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter, PICC）輔助化療，分析本院收治的106例白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管輔助化療的不同置管時機及相關危險因素，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月-2016年12月收治的124例白血病患者為研究對象，其中，70例患者選擇緩解期留置PICC導管，54例患者選擇非緩解期PICC置管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象對本研究知情，并自愿參與。

1.2 方法

穿刺前準備工作：護士應為患者及家屬解釋經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管操作目的，提前告知穿刺過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及穿刺失敗可能性，向患者強調置管時注意事項等，取得患者及家屬配合。護士準備好穿刺物品，包括穿刺包、無菌敷貼、無菌手套、生理鹽水、適宜型號的PICC導管、皮尺、消毒用品以及注射器等，準備好相關物品后前往病房評估患者靜脈情況，選擇適宜穿刺靜脈，常規(guī)而言首選貴要靜脈。選擇適宜位置后再次清點準備物品，核對后攜用物至患者床旁，指導患者取仰臥位，囑咐患者將右側上臂外展90°，使用皮尺測量患者導管長度，自右側上肢穿刺點至右胸鎖關節(jié)長度，后垂直向下，量至第3肋間隙，長度一般在45～48 cm。為患者扎止血帶，做好皮膚局部消毒工作后鋪巾、戴手套，進行局部麻醉處理，選擇穿刺點進針穿刺，導管尖端進入血管后松開止血帶，撤除針芯后使用鑷子輔助穿刺針進入血管，當導管進入10～15 cm左右，退出穿刺針，輕柔緩慢送管。預估導管位置到達肩部后囑咐患者轉頭，幫助導管進入上腔靜脈，最后固定好導管末端，拔出導絲，常規(guī)生理鹽水沖管后封管，消毒皮膚使用貼膜固定，連接輸液裝置后進行床邊攝片確定導管位置。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；采用Logistic回歸分析，以緩解期與非緩解期置管患者為因變量、以研究對象一般資料為自變量的相關數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 70例緩解期置入PICC導管患者的一般資料情況

70例緩解期置入PICC導管患者中，發(fā)生非計劃性拔管19例、未發(fā)生非計劃性拔管51例，發(fā)生非計劃性拔管患者與未發(fā)生非計劃性拔管患者靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理狀況和導管堵塞率比較差異均有有意義（P＜0.05），見表1。

2.2 54例非緩解期患者的一般資料情況

54例非緩解期置入PICC導管患者中，發(fā)生發(fā)生非計劃性拔管44例、未發(fā)生非計劃性拔管10例，發(fā)生非計劃性拔管患者與未發(fā)生非計劃性拔管患者靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理狀況和導管堵塞率比較差異均有有意義（P＜0.05），見表2。

2.3 研究對象緩解期、非緩解期置管后出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素分析

將研究對象靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理狀況和導管堵塞資料帶入Logistic回歸方程計算，結果發(fā)現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理狀況和導管堵塞均為緩解期、非緩解期患者置管后出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素，見表3、4。

表1 70例緩解期置入PICC導管患者的一般資料情況比較 例

表2 54例非緩解期患者的一般資料情況比較 例

表3 研究對象緩解期置管后出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素分析

表4 研究對象非緩解期置管后出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素分析

2.4 緩解期與非緩解期發(fā)生非計劃拔管原因分析

非緩解期共發(fā)生非計劃拔管44例，緩解期發(fā)生非計劃拔管19例；非緩解期發(fā)生非計劃拔管組中靜脈炎42例（95.45%）、靜脈血栓39例（88.64%）、穿刺點滲液35例（79.56%）、感染38例（86.36%）、心理焦慮40例（90.91%）和導管堵塞42例（95.45%），均高于緩解期組的10 例（52.63%）、11例（57.89%）、10例（52.63%）、12例（63.16%）、13例（68.42%）和12例（63.16%）（χ2=47.697、24.137、16.168、14.262、15.611、31.764，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）

3 討論

白血病發(fā)病可分為急性與慢性發(fā)病2種類型，危險因素復雜，發(fā)病后主要病理特征為外周血常規(guī)檢查結果顯示參數(shù)發(fā)生巨大改變，包括白細胞大量上升、血小板數(shù)量明顯下降等，主要因體內造血干細胞發(fā)生大量惡性克隆表現(xiàn)，白細胞大量增殖后抑制正常細胞功能，隨著病情進展逐漸對其他臟器發(fā)生侵害[5-6]。白血病患者治療過程中主要手段包括化療等，但化療治療周期較久，需反復進行，化療藥物可能造成患者靜脈血管損傷甚至壞死，因此為白血病化療患者選擇PICC置管輔助化療具有一定優(yōu)勢。PICC是指利用外周靜脈穿刺后置入中心靜脈導管，輸液時可有效降低化療藥物對血管的刺激，降低藥液滲漏的概率，保護靜脈血管，安全性較高[7]。但PICC置管期間患者亦存在相關并發(fā)癥發(fā)生的可能性，常見包括感染、靜脈炎及出血等，發(fā)生原因可能與護士導管護理工作不到位、機體耐受性以及疾病等因素有關，一旦發(fā)生并發(fā)癥則會影響導管使用時間，導致非計劃拔管情況出現(xiàn)[8-9]。

非緩解期指白血病患者初次發(fā)病或病情好轉后再次復發(fā)階段；緩解期指患者接受2個療程化療后，白血病癥狀大部分消失，患者體征平穩(wěn)，血液檢查發(fā)現(xiàn)血象正常，處于鞏固化療階段[10]。

文章結果表明靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理狀況和導管堵塞均為緩解期、非緩解期患者置管后出現(xiàn)非計劃性拔管的危險因素，但緩解期置管后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。分析危險因素發(fā)現(xiàn)：①導管相關感染 PICC管道長期留置期間，患者可能會發(fā)生導管相關性感染表現(xiàn)，多見類型包括導管周圍皮膚局部感染、隧道感染以及血流感染等，分析導致感染出現(xiàn)的原因可能與化療藥物、抗生素使用和大量應用激素等有關，上述藥物可能造成白血病患者免疫力低下[11]；此外護士為患者提供輸液治療期間如未嚴格遵守無菌操作原則、PICC導管輸液期間管腔存在細菌定植上移、回血和沉積物等亦可誘發(fā)感染出現(xiàn)；因白血病患者自身血液成分異常、血小板數(shù)量較少且正常凝血機制遭到破壞，置管后穿刺點部位存在少量滲血、滲液表現(xiàn)，可為細菌滋生創(chuàng)造條件，引發(fā)感染[12]。②導管堵塞 導管堵塞情況發(fā)生可能與白血病患者血液流速緩慢、輸液后未正確封管、沖管等，輸注特殊化療藥物時未遵循藥物配伍禁忌，導致輸液藥物產生沉積物阻塞導管。因治療需求長期輸注高濃度液體；導管維護工作不到位，導管使用期間接頭部分發(fā)生松動，管道扭曲、當患者發(fā)生部分可能導致腹內壓上升的動作時可能導致血液返流，致使管腔內血塊發(fā)生，導管堵塞[13]。③靜脈炎 靜脈炎常見類型包括血栓性、化學性、機械性，其中機械性靜脈炎發(fā)生與導管材質、型號、選擇的穿刺部位、留置時間、穿刺手法、患者導管維護意識、固定方法、肢體運動幅度等關系密切[14]。為了更好的維護PICC導管，針對導致非計劃拔管的主要危險因素應提供預防護理干預，包括：嚴格無菌操作、嚴格把握置管適應證以及加強健康指導，告知患者導管維護主要措施，定期更換敷貼、積極預防并發(fā)癥等。

研究結果表明非緩解期共發(fā)生非計劃拔管44 例，緩解期發(fā)生非計劃拔管19例，結果表明緩解期為白血病化療患者進行PICC置管操作，并發(fā)癥發(fā)生可能性相對低于非緩解期置管患者，分析原因發(fā)現(xiàn)，白血病非緩解期患者病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，其血液檢查結果發(fā)現(xiàn)外周中性粒細胞數(shù)量較低，接受化療治療后患者免疫力狀態(tài)較差，本身存在較大感染風險[15]。此階段置入PICC管道時，如患者發(fā)生感染性發(fā)熱時，在無法確定感染病灶情況下，醫(yī)生可能提前拔除PICC導管，導致管道使用壽命縮短，發(fā)生非計劃拔管，增加家庭經(jīng)濟負擔。此外大部分接受PICC置管患者，導管維護工作均由家屬及患者本人完成，該類人群多未接受過系統(tǒng)、專業(yè)導管維護知識培訓，因此增加了相應置管期間導管感染可能性[16]。

本研究結果顯示非緩解期發(fā)生非計劃拔管者，主要原因包括靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點滲液、感染、心理焦慮以及導管堵塞等，且上述因素所占比例均高于緩解期非計劃拔管患者。分析原因發(fā)現(xiàn)，白血病患者自身合并彌散性血管內凝血風險較大，如對該類白血病患者選擇非緩解期置管，則會加重出血傾向，置管后穿刺部位易發(fā)生滲血、滲液，出血風險相對較大；非緩解期患者置管后需長時間壓迫穿刺點，此外非緩解期患者因發(fā)病較急，患者對白血病相關知識掌握程度較低，此階段患者心理活動多為緊張、恐懼以及焦慮等，當心理處于焦慮狀態(tài)會造成全身血管處于痙攣狀態(tài)，導管與血管內皮產生摩擦，增加靜脈炎發(fā)生可能性，且焦慮情緒會影響患者通氣狀態(tài)，同時因非緩解期患者多為嚴重貧血狀態(tài)，該階段置管后，管道對血管內皮造成的摩擦傷不能及時修復，增加靜脈炎發(fā)生風險。而在緩解期置管可更好保護血管，延長導管使用時間，降低非計劃拔管造成的經(jīng)濟損失，更好的發(fā)揮PICC導管應用優(yōu)勢。

綜上所述，建議白血病患者選擇緩解期進行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管操作，患者發(fā)生非計劃拔管可能性較低。

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