雷瑩娟，席惠，駱迎春，劉溯，游一平，王華

（湖南省婦幼保健院 胎兒醫(yī)學(xué)中心，湖南 長沙 410008）

單絨毛膜雙胎因?yàn)樵谄涮ケP之間存在吻合血管，常發(fā)生特殊并發(fā)癥，雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence, TRAP）就是其中一種。它的特點(diǎn)是一胎發(fā)育正常（泵血胎，pump twin），另一胎心臟缺如或無功能（無心胎，acardiac twin），導(dǎo)致泵血胎心臟負(fù)荷增加，出現(xiàn)羊水過多、心包積液等表現(xiàn)，易發(fā)生心力衰竭，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至宮內(nèi)死亡，圍生兒死亡率高。TRAP雖只占單絨雙胎的1%[1]，但隨著雙胎發(fā)生率的增加，近來并不罕見。本研究回顧性分析本院雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征的臨床處理和妊娠結(jié)局，探討其圍生期處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月-2017年10月在湖南省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)中心就診的雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征23例，同期湖南省婦幼保健院分娩30 957例，發(fā)生率為7.43/萬?；颊吣挲g21～38歲，中位年齡28歲；其中16例初產(chǎn)婦，7例經(jīng)產(chǎn)婦；1例為輔助生殖受孕三胎，余均為自然受孕雙胎。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前評(píng)估 產(chǎn)前檢查中依據(jù)超聲明確孕齡、確認(rèn)絨毛膜性及確診是否一胎為無心畸形。確診為雙胎反向灌注綜合征后根據(jù)Wong和Sepulveda[2]提出的TRAP分期法進(jìn)行分期，二維超聲下出現(xiàn)中-重度羊水過多、心臟擴(kuò)張或心包積液或異常的多普勒信號(hào)（三尖瓣反流、靜脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈搏動(dòng)、大腦中動(dòng)脈血流峰值增加）均認(rèn)為泵血兒受累，見表1。隨后由胎兒醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生與患方進(jìn)行充分溝通，告知患方無心胎宮內(nèi)生長特點(diǎn)及其對(duì)泵血胎的危險(xiǎn)，泵血胎需排除結(jié)構(gòu)及染色體異常，根據(jù)病情提供射頻消融減胎阻斷無心胎血流、期待治療及終止妊娠等選擇。在不違背法律及倫理規(guī)則前提下，尊重患者及家屬慎重考慮后做出的抉擇行臨床處理。

表1 雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征分期

1.2.2 射頻消融減胎（radio frequency ablation,RFA） 通過阻斷無心胎血流來終止其生長。孕婦平臥，超聲定位胎盤、無心胎及泵血胎，選擇穿刺點(diǎn)。常規(guī)腹部消毒鋪巾，安定10 mg鎮(zhèn)靜，兩塊電極板分別置于臀部或大腿外側(cè)。1%利多卡因于穿刺部位局部麻醉。超聲引導(dǎo)下，17G射頻穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入無心胎體內(nèi)，達(dá)臍帶附著處，打開電極爪，確定3個(gè)電極爪在臍帶周圍沒有進(jìn)入羊水，打開X1500型射頻發(fā)生機(jī)，按照設(shè)定功率，開始射頻消融。根據(jù)溫度上升情況每分鐘增加5～10 W，至射頻溫度上升至100～110℃左右，每個(gè)加熱循環(huán)后冷卻1 min，至臍帶血流完全停止[3]。術(shù)后24 h復(fù)查超聲，確認(rèn)無心胎血流消失，并了解保留胎兒的宮內(nèi)情況。此后定期產(chǎn)檢，1～2 周復(fù)查超聲，術(shù)后3～4周或孕24周后行泵血胎頭顱磁共振檢查。

1.2.3 期待治療 繼續(xù)妊娠，1～2周行超聲檢查，密切監(jiān)測(cè)無心胎生長速度，同時(shí)監(jiān)測(cè)泵血胎生長情況、心功能變化及臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈等多普勒血流頻譜情況。

1.2.4 終止妊娠 借助醫(yī)源性方法進(jìn)行引產(chǎn)。

1.3 總結(jié)分析

對(duì)患者的診斷孕周、分期、孕期處理及妊娠結(jié)局進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共23例TRAP，均為產(chǎn)前診斷，其中單絨毛膜單羊膜囊（monochorionic monoamniotic, MCMA）雙胎3例，單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic, MCDA）雙胎19例，三胎妊娠合并無心畸形1例［為雙絨毛膜三羊膜囊（dichorionic triamniotic triplet, DCTA）］。1例系早孕在本院建卡產(chǎn)檢患者，其余22例均為外院超聲有異常轉(zhuǎn)入本院確診。其診斷孕周及分期見表2。本資料中診斷孕周最早11周，最遲32周，中位孕周20+2周；其中9例在孕11～14周確診，9例在19～26周，5 例在 28～32周。23例TRAP患者中Ia期8例，II a期12例，II b期3例。

2.2 泵血胎孕期處理及妊娠結(jié)局

23例TRAP的孕期處理及妊娠結(jié)局詳見表2。8例Ia期，7例期待治療，1例直接終止妊娠。12 例II a期，3例選擇射頻消融減胎4例，1例期待后引產(chǎn)，8例直接終止妊娠。3例II b期，1例選擇射頻消融減胎，2例直接終止妊娠。5例28～32周診斷者均為I a期。4例射頻消融減胎患者均進(jìn)行了羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷，期待治療中只有2例同意行產(chǎn)前診斷。

2.2.1 射頻消融減胎妊娠結(jié)局 4例TRAP選擇射頻消融減胎，其中1例（序號(hào)15）雖然羊水核型及基因芯片未見異常，但術(shù)后隨訪1+個(gè)月，發(fā)現(xiàn)泵血胎骨骼系統(tǒng)發(fā)育落后4+周，于孕30周引產(chǎn)；1例孕31+3周未足月胎膜早破，于32周順產(chǎn)；另2例仍在隨訪中，泵血胎宮內(nèi)生長良好。

2.2.2 期待治療妊娠結(jié)局 8例TRAP病例行期待治療，7例Ia期隨訪中泵血胎情況良好（序號(hào)10、22病例隨訪中發(fā)現(xiàn)無心胎血流自然阻斷），已分娩4例，均剖宮產(chǎn)，分娩孕周為36+1～39周，新生兒隨訪生長發(fā)育良好。另3例在隨訪中，泵血胎宮內(nèi)生長良好。II a期1例，期待治療3周后引產(chǎn)。

2.2.3 產(chǎn)前診斷結(jié)果 6例TRAP行羊膜腔穿刺，羊水核型和芯片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

表2 23例TRAP病例基本情況

3 討論

3.1 TRAP病因及預(yù)后

病因目前仍不清楚。目前有兩種假說：①早期胚胎發(fā)育過程中胎盤深部血管吻合導(dǎo)致無心畸形。兩胎之間動(dòng)脈壓不平衡時(shí)，動(dòng)脈壓高的胎兒（供血兒，即泵血胎）將血液反向注入動(dòng)脈壓低的胎兒（受血兒，即無心胎）[4]。這是被廣泛接受的“雙胎間動(dòng)脈反向灌流”機(jī)制[5]。受血兒的血液很少發(fā)生氧合，低氧血癥導(dǎo)致腦、心臟和上肢結(jié)構(gòu)不同程度的發(fā)育異常而發(fā)育成無心胎。②雙胎中的一個(gè)胎兒在胚胎早期出現(xiàn)原發(fā)缺陷，導(dǎo)致心臟發(fā)育異常。其中正常的胎兒通過動(dòng)脈-動(dòng)脈灌注將血注入無心畸形胎兒，但該血管吻合與無心畸形無必然聯(lián)系[4]。文獻(xiàn)報(bào)道TRAP患者中，泵血胎有一定染色體異常的發(fā)生率[6]。本研究中遺傳學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，也有學(xué)者有類似報(bào)道[3]。分析檢查例數(shù)少是其重要原因，但也從一方面反映了TRAP的發(fā)病機(jī)制不是直接由遺傳因素造成。

本研究資料顯示，TRAP全為自然受孕者（唯一1例輔助受孕者也是一個(gè)胚胎自然分裂后形成的雙絨三羊三胎）。這也許能為其發(fā)病機(jī)制研究提供方向。

3.2 TRAP診斷

TRAP產(chǎn)前診斷主要靠超聲。診斷要素是：① 雙胎中一胎形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)育正常；②另一胎心臟缺如或無功能（無心胎），該胎兒可有胎動(dòng)及生長，但無明確分化發(fā)育的胎頭及軀干，可伴有上下肢發(fā)育畸形；多普勒超聲血流檢查發(fā)現(xiàn)存在反向動(dòng)脈灌注入無心胎，該血流來自泵血胎[7]。常誤診為雙胎之一死胎。本資料數(shù)據(jù)顯示TRAP早中孕期診斷率可達(dá)78.3%（18/23）。實(shí)際上9 例在 19～26 周診斷的 TRAP，1例在 9周、4例在11～14 周就發(fā)現(xiàn)超聲異常，而5例晚孕期診斷的TRAP，1例在 11～14周、3例在21～25周就發(fā)現(xiàn)超聲異常，但都誤以為死胎延誤診斷。因此，理論上TRAP是可以早期診斷的（11～14周）。文獻(xiàn)報(bào)道，TRAP發(fā)病率1/35 000[1]，本研究中發(fā)生率7.43/萬，與本院為省級(jí)婦幼保健院、集中收治基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診孕婦有關(guān)（22例由外院轉(zhuǎn)入），但也說明TRAP并不像以前認(rèn)為的那樣少見。提高超聲醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)TRAP的認(rèn)識(shí)十分重要，可以做到早期診斷，早期轉(zhuǎn)診，及時(shí)治療。

3.3 臨床處理

TRAP預(yù)后差，臨床處理綜合起來3種：宮內(nèi)干預(yù)阻斷無心胎血流、期待治療和終止妊娠。臨床處理的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于能夠準(zhǔn)確評(píng)估無心胎生長情況和對(duì)泵血胎的影響，TRAP分期是目前常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.1 宮內(nèi)干預(yù) 通過切斷無心胎的血流灌注改善泵血胎的圍產(chǎn)結(jié)局。國內(nèi)外有多種干預(yù)手段的相關(guān)報(bào)道，但RFA是目前治療TRAP的首選方法[2]，文獻(xiàn)報(bào)道表明效果良好[8-9]。

干預(yù)指征：如TRAP分期為II a～I(xiàn)I b期，即無心胎與泵血胎腹圍比值≥50%或（和）出現(xiàn)泵血兒受累癥狀，需盡快宮內(nèi)干預(yù)[10]。手術(shù)時(shí)機(jī)：我國射頻消融減胎技術(shù)規(guī)范建議盡早實(shí)施（大于14 周），但不應(yīng)超過26周。但具體手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要根據(jù)臨床情況綜合決定，國外有孕11～14周射頻消融減胎的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]。

3.3.2 期待治療 無心胎生長緩慢的病例積極干預(yù)還是期待治療好？國內(nèi)外有不少相關(guān)研究[3,13]，Jelin等[13]報(bào)道當(dāng)無心胎重量≤泵血胎50%時(shí)，泵血胎存活率、出生孕周及出生體質(zhì)量在保守治療組與RFA組間無差異，他們由此認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的保守治療是無心畸形處理中的安全選擇。文獻(xiàn)報(bào)道，部分TRAP其無心胎血供可自然阻斷[7,14]。我國射頻消融減胎技術(shù)規(guī)范規(guī)定，TRAP分期為I 期者，都可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下期待。本研究中，7例期待治療的I a期患者，隨訪中妊娠情況良好，已分娩4例，新生兒情況良好，且觀察過程中有2 例血流自然阻斷（28.6%，2/7）。選擇期待治療的II a其患者最終結(jié)局還是引產(chǎn)。

3.3.3 終止妊娠 宮內(nèi)干預(yù)雖然可以改善泵血胎的圍生結(jié)局，但增加胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，而且既往文獻(xiàn)報(bào)道存活兒有一定的腦癱發(fā)生率。本研究中，可以進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的孕婦都有手術(shù)機(jī)會(huì)，但選擇射頻消融減胎的孕婦不足三成（26.7%，4/15）。究其原因，就是醫(yī)患雙方對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后都不確定；其中1例分期為I a期的孕婦選擇直接終止妊娠就是最佳詮釋。Panciatici等[15]最近一項(xiàng)研究表明，9例射頻減胎術(shù)后新生兒平均隨訪14.8個(gè)月，并未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。該研究結(jié)果令人振奮，他們隨訪的新生兒分娩平均孕周36.7 周，提示腦癱發(fā)生率其實(shí)與早產(chǎn)關(guān)系密切。因此，如何提高宮內(nèi)干預(yù)技術(shù)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥，是筆者需要進(jìn)一步努力的方向。

3.3.4 終止妊娠時(shí)機(jī)和方式 接受射頻消融減胎術(shù)的患者其分娩時(shí)機(jī)和方式取決于產(chǎn)科情況，而期待治療的TRAP患者目前沒有相關(guān)指南和專家共識(shí)。因?yàn)闊o心胎存在緩慢的反向血流，所以多在孕36～37周剖宮產(chǎn)終止妊娠。期待治療中血流自然阻斷的TRAP患者理論上可以自然分娩，但孕婦及家屬因擔(dān)憂而多主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)，本研究中10號(hào)病例就是如此。

3.4 圍生期管理

綜上所述，通過本研究及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，TRAP的圍生期處理重點(diǎn)如下：①重視早中孕期發(fā)現(xiàn)的雙胎之一死胎，盡量早期診斷。從本研究中發(fā)現(xiàn)，TRAP完全可以做到早期超聲診斷。如果能早期發(fā)現(xiàn)，可及時(shí)轉(zhuǎn)診患者至有條件的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行處理。而那些難以早期診斷的TRAP，無心胎大多生長緩慢，不需要宮內(nèi)干預(yù)，妊娠結(jié)局良好。②TRAP分期用于臨床評(píng)估病情、評(píng)價(jià)是否宮內(nèi)干預(yù)，簡(jiǎn)單有效，可在臨床推廣。③期待治療的終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化處理。

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