朱達(dá)偉,劉 川,胡自力,張唯力,梁培禾,張國彬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科,重慶 400010;*通訊作者,E-mail:liuchuan100@126.com)

腎臟腫瘤是泌尿系常見的腫瘤之一,目前多推薦對(duì)腎臟良性腫瘤和臨床T1a期腫瘤行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)[1,2],但對(duì)于對(duì)側(cè)腎功能不全、孤立腎等特殊情況下T1b期腎腫瘤,也可以選擇LPN。由于LPN具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[3],隨著微創(chuàng)泌尿外科學(xué)的迅猛發(fā)展,保留腎單位手術(shù)在臨床應(yīng)用得越來越廣泛。由于術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷可較好地控制出血并保持視野清楚[4],因此不論開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)行腎部分切除術(shù)常需阻斷腎動(dòng)脈。然而術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致腎臟熱缺血損傷是LPN的一個(gè)難題。目前專家共識(shí)認(rèn)為,熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT)>20 min,就可能造成不可逆的腎缺血再灌注損傷,當(dāng)WIT>30 min會(huì)對(duì)術(shù)后殘腎功能造成嚴(yán)重影響[5]。然而對(duì)于復(fù)雜的腎臟腫瘤(內(nèi)生性)或腫瘤位置特殊等情況,術(shù)者要在限定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)顯得充滿挑戰(zhàn)。腎臟低溫技術(shù)可以將熱缺血改變?yōu)槔淙毖?在有效保護(hù)患腎功能的同時(shí),又可以延長手術(shù)操作時(shí)間[6]?，F(xiàn)對(duì)我院開展的在腎周冰水低溫技術(shù)下行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-03～2017-01于我院擬行RLPN的腎臟腫瘤患者共41例,并隨機(jī)分為研究組(術(shù)中應(yīng)用腎周冰水低溫技術(shù)行RLPN)和對(duì)照組(術(shù)中不采用低溫技術(shù)行RLPN),所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并簽署手術(shù)知情同意書。研究組患者20例,其中男性7例,女性13例,年齡(51.0±15.6)歲,腫瘤直徑(3.8±2.1)cm,左側(cè)11例,右側(cè)9例,6例合并高血壓,1例合并糖尿病。對(duì)照組患者21例,其中男性10例,女性11例,年齡(52.2±13.7)歲,腫瘤直徑(4.0±1.8)cm,左側(cè)11例,右側(cè)10例,4例合并高血壓,2例合并糖尿病。兩組病例術(shù)前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成,無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤側(cè)別、術(shù)前血肌酐、術(shù)前血尿素氮、合并癥(高血壓、糖尿病)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

1.2 手術(shù)方法

①研究組:應(yīng)用腎周冰水低溫技術(shù)施行RLPN。氣管插管全麻成功后,取健側(cè)臥位,墊高腰橋,常規(guī)消毒鋪無菌巾。采用3孔法建立后腹膜間隙,首先在患側(cè)肋沿下腋后線(A點(diǎn))作一切口,分離至腹膜后腔。水囊擴(kuò)張腹膜后腔,再分別在肋沿下腋前線(B點(diǎn))、腋中線髂脊(C點(diǎn))穿刺套管2處。C點(diǎn)放置腹腔鏡,A點(diǎn)、B點(diǎn)置入手術(shù)器械充分游離腎臟顯露腫瘤,明確腫瘤位置并標(biāo)記。游離腎動(dòng)脈,用Bulldog鉗阻斷腎動(dòng)脈并開始記錄腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間,B點(diǎn)術(shù)中置入吸引器并灌注0 ℃冰生理鹽水約800 ml使其完全浸泡腎臟,行冰水降溫約3-5 min即可使腎實(shí)質(zhì)溫度降至20-25 ℃。并沿腫瘤周圍0.5 cm以外楔形切除腫瘤,術(shù)中連續(xù)加入冰生理鹽水持續(xù)降溫,創(chuàng)面用免打結(jié)縫線縫合后恢復(fù)腎臟血供。腹膜后留置引流管,關(guān)閉切口。②對(duì)照組:不采用任何低溫技術(shù),常規(guī)行后腹腔鏡下腎部分切術(shù)。

表1兩組患者術(shù)前一般情況比較

Table1Comparisonofthepreoperativegeneralconditionbetweentwogroups

組別研究組(n=20)對(duì)照組(n=21) t/χ2P年齡(歲)510±156522±137-02710788腫瘤直徑(cm)38±2140±18-01850854性別(例)06720412 男性710 女性1311腫瘤側(cè)別(例) 00280867 左側(cè)1111 右側(cè)910合并高血壓(例)06660414 是64 否1417合并糖尿病(例)03190578 是12 否1919

研究組為應(yīng)用腎周冰水低溫技術(shù)施行RLPN,對(duì)照組為常規(guī)行RLPN

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中失血量和并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后3月血肌酐和尿素氮值,術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測定總腎及患腎GFR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

41例患者手術(shù)均順利完成,無大出血、尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷:透明細(xì)胞癌20例,血管平滑肌脂肪瘤19例,腎乳頭狀細(xì)胞癌1例,多房囊性腎細(xì)胞癌1例。研究組的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與對(duì)照組相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

分組n手術(shù)時(shí)間(min)腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)研究組201500±271282±671315±989對(duì)照組211429±290267±731281±865t081306520117P042105180907

2.2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較

兩組患者術(shù)前血肌酐、尿素氮水平組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3月,研究組血肌酐及尿素氮水平與對(duì)照組組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

兩組患者術(shù)前總腎GFR及患腎GFR組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3月,兩組患者總腎GFR組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但術(shù)后研究組患腎GFR顯著高于對(duì)照組(P<0.05,見表4)。

組別n血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)術(shù)前術(shù)后3月術(shù)前術(shù)后3月研究組20709±114 970±11152±1563±16對(duì)照組21727±1381009±7853±1272±14t-0457-1316-0167-1959P0650019608680057

組別n總腎GFR(ml/min)患腎GFR(ml/min)術(shù)前術(shù)后3月術(shù)前術(shù)后3月 研究組20745±73717±75365±80308±71對(duì)照組21737±75698±55353±54256±53t0364094305922691P0718035205580010

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪3-24個(gè)月,術(shù)后3月99mTc-DTPA測定總腎及患腎GFR,術(shù)后每3-6個(gè)月泌尿系彩超及CT檢查,無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,未發(fā)現(xiàn)低溫技術(shù)引起的腎實(shí)質(zhì)凍傷壞死、患者低體溫、容量負(fù)荷過重等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,越來越多的腎腫瘤可以得到早期診療,為了更好的保護(hù)腎功能,減少慢性腎病的發(fā)生,LPN已經(jīng)成為歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦的治療T1期腎腫瘤的“標(biāo)準(zhǔn)治療方案”[7,8]。LPN在切除腫瘤病灶的同時(shí),最大限度地保留了患腎有功能的腎單位,而且與腎根治性切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)相比較,在腫瘤特異性生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面無明顯差別[9]。施行RLPN為了減少出血,常需阻斷腎動(dòng)脈,而阻斷腎動(dòng)脈可造成腎缺血再灌注損傷,如何最大程度地減少腎缺血損傷是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保腎手術(shù)的熱缺血時(shí)間應(yīng)限制在30 min內(nèi)[10,11];Thompson等[12]的研究也表明,為了防止腎功能受損,腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)限制在20-25 min之內(nèi),若熱缺血大于20 min,則應(yīng)考慮使用冷缺血技術(shù)。如何最大限度地減少腎熱缺血時(shí)間對(duì)腎功能的損害,更有效地保護(hù)患腎功能成為泌尿外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。

目前臨床上報(bào)道的腹腔鏡腎部分切除術(shù)中腎臟低溫技術(shù)有局部冰屑低溫法[13]、逆行輸尿管插管灌注低溫法[14]、腎動(dòng)脈灌注低溫法[15,16]。局部冰屑低溫法具體操作繁瑣,且降溫相對(duì)較慢,用該低溫法時(shí)腎皮質(zhì)溫度具有異質(zhì)性,局部溫度過低可使腎皮質(zhì)凍傷壞死[17]。實(shí)施逆行輸尿管插管灌注低溫法的問題在于術(shù)中需用12F或14F輸尿管插管行灌注降溫,完成該步驟具備相當(dāng)?shù)牟僮麟y度。該技術(shù)腎髓質(zhì)降溫明顯,但腎皮質(zhì)降溫效果不確切,且有損傷腎集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。腎動(dòng)脈灌注低溫法雖然降溫效果可靠,但副腎動(dòng)脈的出現(xiàn),常限制其應(yīng)用,實(shí)施降溫步驟需要介入放射科醫(yī)生協(xié)助,過程較為復(fù)雜,低溫灌注液可能導(dǎo)致患者低體溫,并可能產(chǎn)生血管或循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥[19,20]。有研究顯示,使用低溫技術(shù)使腎臟在10-25 ℃的低溫狀態(tài)下,最高可耐受3 h的缺血時(shí)間而不出現(xiàn)永久性的損傷[21]。在預(yù)實(shí)驗(yàn)中,我們灌注0 ℃冰生理鹽水行腎周冰水降溫并用熱電偶測溫探針插入腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行溫度測量,大約3-5 min可使腎實(shí)質(zhì)溫度降至20-25 ℃,此法操作簡便,效果安全可靠。因此,我們創(chuàng)新性地把腎周冰水低溫技術(shù)應(yīng)用于RLPN。

41例手術(shù)均順利完成,術(shù)后無急性腎功能衰竭、大出血、尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,均未輸血。對(duì)研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中失血量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),證明腎周冰水低溫技術(shù)不會(huì)明顯增加手術(shù)難度和時(shí)間。在實(shí)際操作過程中,研究組行腎周冰水降溫之所以不會(huì)明顯延長手術(shù)時(shí)間,這是由于冰水對(duì)局部的沖洗作用,加上冰水使腎血管收縮,腎臟出血更少,手術(shù)視野更加清楚,在精準(zhǔn)切除腫瘤病灶及創(chuàng)面縫合止血時(shí)節(jié)省了操作時(shí)間。術(shù)后3月,研究組總腎GFR和血肌酐、尿素氮水平與對(duì)照組組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c術(shù)后健側(cè)腎功能充分發(fā)揮代償作用致總腎GFR趨于平衡有關(guān)。術(shù)后3月研究組患腎GFR顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明腎周冰水低溫技術(shù)可減輕腎缺血再灌注損傷,保護(hù)患腎功能。術(shù)后隨訪3-24個(gè)月,無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,未發(fā)現(xiàn)低溫技術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥。采用腎周冰水低溫技術(shù)行RLPN操作簡便,可以安全有效地保護(hù)患腎功能,具有臨床推廣價(jià)值。本研究局限性在于病例數(shù)量有限,可能存在選擇上的偏倚,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步增加病例數(shù)和長期隨訪觀察。

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