王東亞,范艷霞,賀海麗,張志杰*

(1保定市第二醫(yī)院麻醉科,保定 071051;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

目前大量研究顯示術(shù)后神經(jīng)阻滯能提供優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果,而且還可以降低對(duì)免疫的抑制,有利于患者早日康復(fù)[1-5],符合術(shù)后快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。因此,目前在術(shù)后鎮(zhèn)痛中越來(lái)越多地采用神經(jīng)阻滯技術(shù)。有研究顯示腹橫筋膜平面阻滯能有效地為剖宮產(chǎn)術(shù)后提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果[6]。而對(duì)于乙型肝炎產(chǎn)婦免疫功能的影響目前并不清楚。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó),乙型肝炎攜帶產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總量的10%-15%左右[7]。因此,有必要了解剖宮產(chǎn)術(shù)后采用神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響,并為臨床提供可參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2016-06～2017-11入住保定市第二醫(yī)院的足月單胎初產(chǎn)婦,且診斷為乙型肝炎的產(chǎn)婦60例,年齡22-38歲,體質(zhì)量55-80 kg,孕齡38-40周,ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí),所有產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查及術(shù)前肝腎功能均在正常范圍,無(wú)先兆子病、高血壓和糖尿病的病史,未合并嚴(yán)重心肺疾病,凝血功能未見(jiàn)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其隨機(jī)分為2組(n=30):神經(jīng)阻滯組和靜脈鎮(zhèn)痛組。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2及ECG,開(kāi)放外周靜脈通路,靜脈輸注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度輸注。所有患者側(cè)臥行L3-4間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下隙給予羅哌卡因12 mg,固定硬膜外導(dǎo)管。靜脈滴注甲氧明1 mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生,患者置于仰臥位并左側(cè)傾斜15°。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)靜脈注射甲氧明,HR低于55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg。注射腰麻藥后5 min,采用針刺法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面,平面達(dá)到T6后開(kāi)始手術(shù)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢后神經(jīng)阻滯組采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:使用6-11 MHz線性探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間,尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū),并使用無(wú)菌的短斜面22G穿刺針(神經(jīng)刺激針,德國(guó),貝朗醫(yī)藥)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)叢注入0.5%羅哌卡因15 ml+地塞米松5 mg(每側(cè))。而靜脈鎮(zhèn)痛組連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司),藥物為舒芬太尼2 μg/kg,用生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注速率2 ml/h,PCA劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h、48 h和72 h時(shí)的免疫指標(biāo)Th1、Th2細(xì)胞(抽取外周靜脈血3 ml,置于非抗凝試管內(nèi),離心,吸取上層清液置于-34 ℃冷凍除去細(xì)胞碎片,復(fù)溫后加入標(biāo)準(zhǔn)物,用流式細(xì)胞儀測(cè)定血清Th1、Th2細(xì)胞因子水平);術(shù)后由不知道分組情況的麻醉護(hù)士記錄術(shù)后2 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分;記錄兩組發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入了60例患者,每組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、孕周及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

組別n年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)孕齡(周)手術(shù)時(shí)間(min)神經(jīng)阻滯組30281±37781±691664±83381±34435±117靜脈鎮(zhèn)痛組30273±41774±751659±77388±42444±136

2.2 VAS評(píng)分情況

兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h、24 h和48 h的靜息鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分均≤4,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

組別n術(shù)后2h術(shù)后24h術(shù)后48h神經(jīng)阻滯組30107±048283±098151±073靜脈鎮(zhèn)痛組30101±057269±103143±087

2.3 T淋巴細(xì)胞的比較

與術(shù)畢即刻相比,術(shù)后48 h和72 h靜脈鎮(zhèn)痛組Th1水平明顯降低(P<0.05);術(shù)后24 h和48 h靜脈鎮(zhèn)痛組相比神經(jīng)阻滯組明顯降低(P<0.05)。

與術(shù)畢即刻相比,術(shù)后24 h、48 h和72 h神經(jīng)阻滯組Th2水平明顯升高(P<0.05);術(shù)后24 h、48 h和72 h神經(jīng)阻滯組相比靜脈鎮(zhèn)痛組顯著升高(P<0.05,見(jiàn)表3)。

指標(biāo)術(shù)畢即刻術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h Th1 神經(jīng)阻滯組19．39±3341957±459#1821±371#1898±262 靜脈鎮(zhèn)痛組2008±2951613±565?1611±301?1937±287Th2 神經(jīng)阻滯組414±071628±163?#553±074?#503±091?# 靜脈鎮(zhèn)痛組384±068405±101399±067372±069

與術(shù)畢即刻比較,*P<0.05;與靜脈鎮(zhèn)痛組比較,#P<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生

兩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

表4兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較(例)

組別n惡心、嘔吐頭暈嗜睡瘙癢神經(jīng)阻滯組301000靜脈鎮(zhèn)痛組305002

3 討論

目前臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)通常采用子宮下段橫切口,而支配該皮區(qū)的脊神經(jīng)主要來(lái)源于T12和L1脊神經(jīng)。因此,經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯能阻斷行走于腹橫肌平面的T7-L1脊神經(jīng),而且阻斷的是感覺(jué)神經(jīng)分支,并不會(huì)影響此節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[8-10],這有利于產(chǎn)婦早日下地活動(dòng),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如靜脈血栓等[11],符合目前推行的術(shù)后快速康復(fù)外科理念。也正因?yàn)槿绱?神經(jīng)阻滯技術(shù)目前越來(lái)越多地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-15]。然而目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法依然是阿片類(lèi)藥物的靜脈鎮(zhèn)痛,但目前越來(lái)越多的研究顯示阿片類(lèi)藥物對(duì)患者免疫功能有明顯的抑制作用。因此,也逐漸受到重視,研究顯示阿片類(lèi)藥物μ受體選擇性激動(dòng)劑可抑制T淋巴細(xì)胞的增殖,從而影響免疫功能[16,17]。而這種抑制在合并有慢性肝炎的孕婦可能產(chǎn)生更多的不利影響。因此,有必要對(duì)這類(lèi)人群的術(shù)后鎮(zhèn)痛采用更加合理的鎮(zhèn)痛模式。

以往研究顯示在乙肝肝炎患者CD4+T淋巴細(xì)胞中Th1和Th2細(xì)胞均衡在乙肝病毒感染的轉(zhuǎn)歸中起著關(guān)鍵的作用。然而乙型肝炎的表面抗原消耗了Th1細(xì)胞,從而打破了細(xì)胞免疫平衡[18-21]。因此,對(duì)于乙型肝炎患者減少對(duì)Th1細(xì)胞的抑制或激活Th2細(xì)胞的鎮(zhèn)痛方法就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后采用神經(jīng)阻滯組的Th1細(xì)胞百分比并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的減少,采用靜脈鎮(zhèn)痛的組Th1細(xì)胞在術(shù)后24 h和48 h顯著降低;而Th2細(xì)胞百分比在神經(jīng)阻滯組中術(shù)后24 h、48 h和72 h時(shí)均顯著增加,采用靜脈鎮(zhèn)痛組的Th2細(xì)胞并沒(méi)有明顯變化。提示術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛的方法對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦Th1細(xì)胞有抑制作用,而采用神經(jīng)阻滯技術(shù)可減少對(duì)Th1細(xì)胞的抑制,并且對(duì)Th2細(xì)胞有激活作用。因此,對(duì)于乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛模式中采用免疫抑制更小的神經(jīng)阻滯技術(shù)是更加理想的選擇。

本研究結(jié)果顯示采用腹橫筋膜平面阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛泵后產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較沒(méi)有明顯差異。

綜上所述,采用腹橫筋膜平面阻滯用于乙型肝炎產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛,不僅能滿(mǎn)足產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求,也有利于乙型肝炎產(chǎn)婦免疫功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] M?drzycka-D?browska WA,D?browski S,Basiński A,etal.Perception of barriers to postoperative pain management in elderly patients in Polish hospitals with and without a “hospital without pain” Certificate-a multi-center study[J]. Arch Med Sci, 2016,12(4):808-818.

[2] Egberts A, Wijnbeld EH, Fekkes D,etal. Neopterin: a potential biomarker for delirium in elderly patients[J]. Dement Ge-riatr Cogn Disord, 2015,39(2):116-124.

[3] 韓耀明.不同麻醉方式對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能,免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(2):364-366.

[4] 羅煒,王迎斌,李濤,等.不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年腹部手術(shù)后患者疼痛及免疫功能的影響[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2017,13(1):18-21.

[5] 鐘惠,江英強(qiáng),尹亞嵐,等.麻醉方式對(duì)胃癌患者術(shù)后呼吸道感染及T淋巴細(xì)胞和應(yīng)激水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(3):609-612.

[6] 種皓,周雁,趙旸,等.經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時(shí)使用不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(5):72-76.

[7] 王瑞蓮.乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦嬰兒喂養(yǎng)方式探討及護(hù)理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(18):2149-2150.

[8] 劉楠,張熙哲,馮藝.超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(9):1098-1101.

[9] 周雁,敦元莉,林惠華,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯在經(jīng)腹子宮手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,39(6):1264-1269.

[10] 周雁,許莉,種皓,等.髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯與單純經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(5):67-71.

[11] 權(quán)哲峰,池萍,張本厚,等.布比卡因混合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰麻的半數(shù)有效劑量[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(2):155-157.

[12] 趙堯平,蔡楠,陶巖,等.胸腔積液對(duì)胸椎旁神經(jīng)阻滯感覺(jué)阻滯平面的影響[J]國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2017,38(7):597-600.

[13] 王美容,李志鵬,蔣群錳,等.右美托咪定配伍羅哌卡因單次坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)TKA術(shù)后股神經(jīng)旁置管鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(7):1145-1148.

[14] 王錢(qián)榮,何煥鐘,汪衛(wèi)星,等.超聲引導(dǎo)單次胸椎旁阻滯應(yīng)用于全麻下老年胸腔鏡手術(shù)的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2017,37(7):1700-1701.

[15] 賀淑君,雷波,王雷,等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2017,13(1):26-29.

[16] 殷國(guó)平,王佳,邱曉東.羥考酮對(duì)慢性乙型肝炎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后T細(xì)胞功能的影響[J]臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(9):878-880.

[17] 艾宇航,吳龍.ICU鎮(zhèn)痛與阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的利與弊[J].臨床外科雜志,2014,22(6):386-388.

[18] 吳健林,曾志勵(lì),吳繼周,等.乙肝病毒感染患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,25(2):229-230.

[19] 顏曉霞,陳錫蓮,李彩東,等.HBV感染者調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞與細(xì)胞因子研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(10):1346-1348.

[20] 王琳,趙春楠,祁松楠,等.慢性乙型肝炎患者外周血T淋巴細(xì)胞表面共刺激分子表達(dá)量變化及其意義[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,37(2):105-109.

[21] 袁瑾,牛建英,孫吉平.重組人生長(zhǎng)激素對(duì)慢性腎衰竭患者T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(2):139-143.