沈 瑩,譚婉燕

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院老年科,武漢 430077;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院消化科;*通訊作者,E-mail:tanwanyan1222@163.com)

近年來,隨著結(jié)直腸疾病,尤其是結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高,結(jié)腸鏡檢查成為診斷和治療結(jié)直腸疾病的重要手段。從經(jīng)濟(jì)、效率、安全性等方面考慮,非麻醉結(jié)腸鏡檢查在臨床門診應(yīng)用廣泛。值得注意的是,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要方法。腸道準(zhǔn)備不充分可能會遺漏病變,增加腸鏡操作時(shí)間和難度,導(dǎo)致操作不能順利完成,同時(shí),可能增加腸鏡檢查的并發(fā)癥,甚至重做腸鏡的檢查費(fèi)用[1]。因?yàn)槟c道本身的特點(diǎn)和腸鏡技術(shù)操作的問題,大多數(shù)人認(rèn)為腸鏡檢查是痛苦的。有研究發(fā)現(xiàn),害怕檢查時(shí)的疼痛是患者不愿行腸鏡檢查的主要原因[2]。因此,尋找有效的腸道準(zhǔn)備的方法和減少患者檢查中痛苦尤為重要。本文旨在比較不同的藥物在非麻醉腸鏡腸道準(zhǔn)備中對腸道清潔度及受檢者腹痛程度的影響。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2015-07～2017-07在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院行普通結(jié)腸鏡的門診和住院患者2 400例,通過隨機(jī)數(shù)表法平均分配到6個組,各組名稱與處理具體見表1。

表1六種不同腸道準(zhǔn)備的患者比例及年齡分布特征

Table1Distributioncharacteristicsofgenderandageinsixgroups

組別處理方式 性別[例(%)]男女年齡(歲)(x±s) A組復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散239(597)161(403)475±213 B組聚乙二醇電解質(zhì)+西甲硅油224(560)176(440)444±176 C組聚乙二醇電解質(zhì)散+匹維溴胺227(567)173(433)458±191 D組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+匹維溴胺229(572)171(428)469±159 E組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+東莨菪堿242(605)158(395)468±201 F組聚乙二醇電解質(zhì)散+西甲硅油+匹維溴胺+東莨菪堿235(587)165(413)446±184

各組在性別、年齡方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)直腸術(shù)后、不全腸梗阻、急性重度結(jié)腸炎、既往有嚴(yán)重腸腔狹窄或畸形、嚴(yán)重心肺腦疾病、休克或昏迷等不能配合檢查者、妊娠女性、青光眼、重度前列腺增生。結(jié)腸鏡檢查由一位腸鏡操作例數(shù)大于2 000例的技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡醫(yī)生采用單人法操作。由內(nèi)鏡醫(yī)生評估腸腔清潔度、腸內(nèi)氣泡、患者腹痛反應(yīng)及息肉檢出情況,助手記錄。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn),受試對象均知情并簽署同意書。

1.2 藥物

聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清,舒泰神北京藥業(yè)有限公司),每袋含聚乙二醇4000 13.125 g;西甲硅油(柏西,柏林化學(xué)股份公司),每1 ml含40 mg西甲硅油,30 ml/瓶;匹維溴(得舒特,法國蘇威制藥廠),每片50 mg;東莨菪堿(解痙靈針,煙臺魯銀藥業(yè)有限公司),每支20 mg。CF-Q260AI結(jié)腸鏡。

1.3 方法

1.3.1 腸道準(zhǔn)備 腸鏡檢查前1 d進(jìn)食少渣、半流食。前1 d晚上8點(diǎn)開始禁食, 2 000 ml溫水沖服2包聚乙二醇電解質(zhì)散,2 h內(nèi)服完,檢查當(dāng)日晨起5點(diǎn)再用2 000 ml溫水沖服2包聚乙二醇電解質(zhì)散,2 h內(nèi)服完。檢查當(dāng)日晨起7點(diǎn)口服西甲硅油乳劑30 ml。檢查前1 d服用匹維溴胺100 mg/次,3次/d,與餐同服,檢查結(jié)束后繼續(xù)服用1 d,劑量和方法同前。檢查開始前30 min注射東莨菪堿注射液20 mg。

1.3.2 觀察指標(biāo)

1.3.2.1 腸道清潔程度內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)BBPS[3],對腸鏡進(jìn)行充分的沖洗和抽吸后評估受檢者腸道清潔程度。結(jié)腸分為右半結(jié)腸(盲腸和升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(肝區(qū)和脾區(qū))、左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)3部分進(jìn)行評分。內(nèi)鏡下各腸段清潔程度評分系統(tǒng)為4分表,0分:固體糞便未清除,腸道未準(zhǔn)備,黏膜顯示不清晰;1分:部分腸腔黏膜可見,但其余部分黏膜因殘留糞便或不透明液體而顯示不清;2分: 黏膜顯示清晰,但仍有少量固體糞便或不透明液體;3分:腸道黏膜顯示清晰,未見殘留糞便或不透明液體。腸道清潔總分為各結(jié)腸段評分之和,最低分0分表示腸道未準(zhǔn)備,最高分9分表示最清潔。如果內(nèi)鏡醫(yī)生因腸道準(zhǔn)備不充分而停止操作,其余未檢查部分腸道評分視為0分。

1.3.2.2 腸內(nèi)氣泡程度 根據(jù)視野清晰程度將腸道內(nèi)氣泡存在情況分成4個等級。Ⅰ級:全結(jié)腸無泡沫,視野清晰;Ⅱ級:升結(jié)腸內(nèi)少許泡沫,但不影響視野;Ⅲ級: 結(jié)腸內(nèi)散見泡沫,部分視野受影響;Ⅳ級:結(jié)腸黏膜表面附著大量泡沫,需用生理鹽水或生理鹽水加西甲硅油沖洗方能有效觀察黏膜。

1.3.2.3 息肉檢出 記錄各腸段的息肉檢出數(shù)量、大小,活檢后送病理組織學(xué)檢查。分別計(jì)算總息肉檢出率和微小息肉(直徑<5 mm)檢出率。息肉檢出率為至少發(fā)現(xiàn)一個息肉的結(jié)腸鏡例數(shù)占本組受檢對象總例數(shù)的比例[4],微小息肉檢出率為至少發(fā)現(xiàn)一個微小息肉的結(jié)腸鏡例數(shù)占本組受檢對象總例數(shù)的比例。

1.3.2.4 腹痛反應(yīng)程度 檢查過程中腹痛分級。Ⅰ級: 無腹痛, 檢查順利;Ⅱ級: 輕微腹痛,檢查順利;Ⅲ級: 中等腹痛,但可耐受;Ⅳ級:嚴(yán)重腹痛,患者無法進(jìn)行檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,兩組間計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道的清潔程度和氣泡量程度的比較

六組腸道準(zhǔn)備清潔度總腸道BBPS評分總分別為7.8±1.1,8.1±0.9,7.7±1.3,8.2±1.0,8.4±1.1,8.1±1.2,各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腸道氣泡量,未加服西甲硅油的C組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例與A組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.755,P=0.385,表2)。而加服西甲硅油的B組、D組、E組、F組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例分別與A組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且B組、D組、E組、F組氣泡量Ⅰ、Ⅱ級占的比例遠(yuǎn)大于A組(χ2=104.542,146.065,160.512,157.531,均P=0.000, 見表2)。

表2六組患者腸道內(nèi)氣泡量程度比較例(%)

Table2Comparisonofthebubblevolumeamongdifferentgroupscases(%)

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級A組400166(415) 83(208)142(355)9(23)B組400354(885)16(40)28(70)2(05)C組400142(355) 95(238)158(395)5(13)D組400360(900)27(68)10(25)3(08)E組400370(925)22(55)7(18)1(03)F組400371(928)20(50)8(20)1(03)

I級+II級，B組、D組、E組、F組與A組比較，P<0.01

2.2 腹痛程度比較

患者腹痛評分Ⅰ、Ⅱ級者表示檢查順利。A 組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例45.6%,15例患者因腹痛未能完成檢查。B組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例47.3%,13例患者因不能耐受放棄檢查,兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.246,P=0.620,見表3);C組、D組、E組、F組患者順利完成結(jié)腸鏡檢查比例分別為65.3%,69.6%,70.6%和92.5%,四組各有6,4,3,1例未完成檢查。D、E兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。F組順利完成結(jié)腸鏡檢查比例高于D組和E組,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。C組、D組、E組、F組分別與A組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3六組受檢者腹痛程度的比較例(%)

Table3Comparisonofthedegreeofpainamongdifferentgroupscases(%)

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級χ21P1χ22P2χ23P3A組40021(53) 161(403)203(508)15(38)B組40023(58) 166(415)198(495)13(33)C組40052(130)209(523)133(333)6(15)31．5700．000D組40063(158)215(538)118(295)4(10)47．1410．000E組40065(163)217(543)115(288)3(08)51．3140．0000．0950．758F組400138(345) 232(580)29(73)1(03)206．5450．00068．7460．00064．2020．000

2.3 息肉檢出率比較

息肉檢出率, A組[10.3%(41/400)]與C組[11.8%(47/400)]比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.460,P=0.498);A組、B組[15.0%(60/400)]、 D組[16.3%(65/400)]、E組[16.0%(64/400)]與F組[16.8%(67/400)]分別比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

微小息肉檢出率, A組為6.3%(25/400), 與C組[7.3%(29/400)]比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.318,P=0.573);A組、B組[10.3%(41/400)]、D組[11.3%(45/400)]、E組[11.8%(47/400)]與F組[12.3%(49/400)]分別比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是人類常見的惡性腫瘤。早期結(jié)直腸癌患者5年生存率超過90%,但晚期不足10%。結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察病變情況,是篩查結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。為了提高結(jié)直腸鏡的檢查質(zhì)量,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)在2012年結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目(Bowel Cancer Screening Programme,BCSP)的結(jié)腸鏡質(zhì)量報(bào)告中提出了結(jié)腸鏡質(zhì)量控制指標(biāo)[7],包括盲腸到達(dá)率、退鏡時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、醫(yī)師的操作技術(shù),患者的安全和舒適度等方面。其中,術(shù)前腸道準(zhǔn)備是人為可控的非常重要的一環(huán)。

腸道清潔程度是結(jié)腸鏡檢查成功與否的關(guān)鍵要素[8], 決定了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量和速度。腸腔內(nèi)糞水及氣泡較多會直接影響內(nèi)鏡醫(yī)生的視野,不僅增加漏診的機(jī)會,也會加大治療難度,多次反復(fù)的沖洗更會增加操作時(shí)間,影響患者的舒適度。目前常見的口服腸道清潔劑有硫酸鎂、番瀉葉、聚乙二醇電解質(zhì)散等,其中聚乙二醇電解質(zhì)散應(yīng)用較為廣泛,其作用機(jī)制是聚乙二醇中的氫鍵能固定水分,增加腸道內(nèi)的體液成分,刺激小腸蠕動而致腹瀉,最終起到清潔腸道的作用。同時(shí),聚乙二醇幾乎不與胃腸黏膜進(jìn)行水、電解質(zhì)的交換,從而保持機(jī)體的水、電解質(zhì)平衡。美國結(jié)直腸癌多學(xué)會工作組(US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, USMSTF)推薦聚乙二醇電解質(zhì)溶液4L分次方案提供高質(zhì)量的清腸效果[9];患者耐受性好,電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低[10]。李娜等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn),聚乙二醇電解質(zhì)溶液使用方便,護(hù)理程序簡單,腸道清潔度好,不良反應(yīng)發(fā)生率低,病人依從性及滿意度較高。本研究亦提示服用聚乙二醇電解質(zhì)散的患者,腸道準(zhǔn)備情況良好。

聚乙二醇電解質(zhì)散應(yīng)用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備,效果良好,但腸鏡檢查時(shí)腸道黏膜仍可能黏附大量的泡沫,對檢查視野造成影響,降低微小病變的檢出率,增加檢查時(shí)間。西甲硅油乳劑作為表面活性劑,含有聚二甲基硅烷,可增加胃腸道中氣泡的表面張力,使氣泡破裂, 釋放出的氣體再被腸壁吸收, 通過腸蠕動排出。西甲硅油不被腸道吸收,安全性較高, 可治療由胃腸道中積氣過多引起腹脹不適, 更可用于消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)前的輔助用藥。有研究顯示西甲硅油乳劑可有效消除腸道內(nèi)氣泡, 提高視野清晰度,使腸道準(zhǔn)備更優(yōu)良,有助于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。同時(shí),可改善患者腹脹不適,減少沖洗時(shí)間[12]。本研究也提示加用西甲硅油組氣泡量明顯減少, 可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

結(jié)腸鏡檢查過程中需要不斷充氣擴(kuò)張腸腔觀察,同時(shí)可能牽拉腸腔呈襻, 再加上患者情緒緊張, 會感到明顯不適,甚至腹脹、腹痛難以忍受不能配合完成檢查。東莨菪堿是人工合成的M膽堿受體, 能有效松弛平滑肌,抑制腸道蠕動,解除肌肉痙攣。有研究報(bào)道, 東莨菪堿可降低插鏡難度、減少插鏡時(shí)間, 提高息肉的檢出率, 特別是中、重度腸痙攣患者的息肉檢出率[13]。匹維溴銨是一種對胃腸道平滑肌具有高度選擇的鈣離子拮抗劑, 通過阻斷鈣離子流入腸壁平滑肌細(xì)胞,防止肌肉過度收縮或痙攣,從而調(diào)節(jié)腸道動力異常和內(nèi)臟高敏感性, 常用于治療腸易激綜合征和結(jié)腸痙攣等相關(guān)的疼痛。其抑制腸道平滑肌收縮不通過神經(jīng)系統(tǒng)起作用,主要為減少無效的和一過性的痙攣收縮, 不影響腸道自發(fā)性收縮。匹維溴胺主要作用于胃腸道,無抗膽堿能活性, 對心血管無不良反應(yīng)。曾有報(bào)道指出[14],匹維溴胺可有效防止腸鏡檢查中患者腸痙攣引起的腹痛,改善患者檢查的舒適度,提高結(jié)腸鏡檢查的速度和質(zhì)量。本研究中, 匹維溴胺組患者的腹痛程度與東莨菪堿組相當(dāng), 若兩者聯(lián)用, 患者的腹痛程度明顯降低,且無不良反應(yīng)。

聚乙二醇電解質(zhì)、西甲硅油的聯(lián)合使用可使腸道準(zhǔn)備更優(yōu)良,便于觀察腸黏膜;術(shù)前使用匹維溴胺或東莨菪堿可緩解術(shù)中患者腹痛,有利于完成腸鏡檢查,提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量,兩者合用,效果更佳。

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作者來信摘登

首先感謝《山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯對我文章的審閱以及提出的寶貴意見?！渡轿麽t(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》屬于中國科技核心期刊，貴刊工作態(tài)度認(rèn)真、作風(fēng)優(yōu)良；辦刊策略從讀者與作者互動的角度出發(fā)，辦刊策略恰當(dāng)；審稿速度快而準(zhǔn)確，并且審稿態(tài)度認(rèn)真；編輯校對快且認(rèn)真。 我對貴刊工作非常滿意，再次感謝貴刊刊登我的文章。我與我的同學(xué)會一直關(guān)注貴刊并且積極投稿。

山西大學(xué)中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中心 賀 晶

雖然我是第一次向貴刊投稿，但是貴刊的學(xué)術(shù)地位在我們心目中一直是很高的。我們的這一研究能在貴刊發(fā)表很值得我們慶幸。在本次投稿過程中有一些誤會，后來經(jīng)過溝通都得以解決，這個事情體現(xiàn)了貴刊各位老師能夠秉理處事，一心為了期刊發(fā)展著想的理念。以后我們課題會有更多的研究結(jié)果投向貴刊，希望借助貴刊的力量，把我們的研究結(jié)果向全國的讀者傳遞。謝謝！

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 張 瑞