楊博辰

股骨粗隆間骨折是高齡群體常見的骨折。保守治療雖然能夠取得一定的效果，但是需要患者長期臥床休息，恢復(fù)時間較長，而且容易發(fā)生各類并發(fā)癥[1，2]。因此，近年來采取積極手術(shù)方案治療股骨粗隆間骨折越發(fā)成為專家共識[3～5]。但是，由于股骨粗隆間骨折破壞了正常的股距，造成假體失效，影響了股骨頭置換術(shù)效果。如何實現(xiàn)股距重建成為股骨頭置換術(shù)需要考慮的核心技術(shù)[6]。本研究基于我院2014年8月～2015年10月收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共97例股距重建實踐，對股距重建策略進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇2014年8月～2016年10月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共194例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各97例。納入標準：①年齡≥70歲，且均因生活原因致傷；②均經(jīng)影像學診斷證實為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；③均行股骨頭置換術(shù)；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①重要臟器合并有嚴重疾病者；②研究期間失訪或滑脫者；③有精神疾患或溝通障礙者；④既往有骨折手術(shù)史者。其中觀察組男32例，女65例，年齡70～86歲，平均（78.22±6.13）歲；Evans分型：Ⅲ型 66例，Ⅳ型 31 例；病程 1～7d，平均（3.6±1.3）d。對照組男34例，女63例；年齡71～88歲，平均（78.57±6.52）歲；Evans分型：Ⅲ型64例，Ⅳ型33例；病程1～7d，平均（3.8±1.2）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2方法兩組患者均行擇期手術(shù)。在術(shù)前，均對患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕旱龋┯枰葬槍π詢?nèi)科治療，待相關(guān)指標符合骨科手術(shù)要求后安排手術(shù)?；颊呔羞B續(xù)性硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，并采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。對照組采用常規(guī)股骨頭置換術(shù)。觀察組則針對具體情況，確定股距重建方式[7]。

1.2.1 髓內(nèi)固定方式 對于股骨頸完整、但是小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨頸為目標，股骨頭下斜行截骨，然后下移股骨頸。讓股骨粗隆間骨折變?yōu)楣晒穷i骨折。接著采用髓內(nèi)固定的方式固定股骨距。然后行假體試模測試，確保股骨頭中心與大粗隆頂端保持在同一水平線。

1.2.2 小粗隆復(fù)位 對小粗隆骨折并帶有股距者，采用小粗隆復(fù)位。通過鋼絲將小粗隆捆扎于骨干或大粗隆上，從而重建股距。

1.2.3 骨水泥重建股距 大小粗隆為粉碎骨折、股骨距完全消失者，復(fù)位大粗隆，捆扎固定大粗隆與骨干部，骨水泥重建股距，鋼絲將假體固定于大粗隆部。骨水泥干固后，復(fù)位股骨頭。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者在術(shù)后常規(guī)護理，包括靜滴抗生素抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等，并在術(shù)后早期開展功能鍛煉，以促進患者康復(fù)。

1.3觀察指標記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血（含術(shù)后引流量）和下地負重時間等。在術(shù)后18個月進行療效評價。其中：Harris評分≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為可，＜70分為差。有效率=（優(yōu)良+較好）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組下地負重時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

下地負重時間（d）觀察組（n=97） 72.6±19.7 386.5±155.2 12.3±5.5對照組（n=97） 61.8±15.3 276.1±108.9 11.8±4.3 t 5.782 8.925 1.076 P＜0.001 ＜0.001 ＞0.05組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血與術(shù)后引流（ml）

2.2兩組療效比較觀察組治療總有效率為92.78%，高于對照組的77.32%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較（n）

3 討論

高齡群體是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體。由于高齡患者身體機能下滑、抵抗能力不足，傳統(tǒng)觀念多建議為高齡股骨粗隆間骨折患者行保守治療[8]。但保守治療容易造成患者骨折移位，而且長時期制動又加大了各類并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，隨著醫(yī)療實踐的發(fā)展，行積極的手術(shù)治療逐步成為共識[9，10]。動力髖螺釘系統(tǒng)雖然能夠較好的滿足髖部生物力學要求，可以有效鞏固內(nèi)固定，保持良好的股骨頸干角，但是該法對患者的創(chuàng)傷較大，并不適合高齡股骨粗隆間骨折患者[11]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則可以更好地促進患者盡快下地行走、避免了內(nèi)固定失敗等[12]。對于高齡患者，越來越多的研究則表明：只要掌握好高齡股骨粗隆間骨折患者的置換術(shù)運用適應(yīng)證和禁忌證，就能夠在臨床中運用該術(shù)[6，13，14]。在人工置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折中，股距重建又被認為是最核心的技術(shù)要點。股骨粗隆間骨折患者由于存在大小粗隆骨折，對假體的環(huán)保力和支撐力不理想或完全喪失。因此，如何重建股距就成為手術(shù)要考慮的問題。

我院針對股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的特點，采取了將股骨粗隆間骨折“變?yōu)椤惫晒穷i骨折的方法，以實現(xiàn)股距重建。重建方法具體包括髓內(nèi)固定、小粗隆復(fù)位、骨水泥重建股距等。從臨床效果來看，采用該方法重建股距后，觀察組下地負重時間為（12.3±5.5）d，與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療總有效率則達到了92.78%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明觀察組股距重建策略取得了更好的效果。但是，由于重建策略要實現(xiàn)粗隆間骨折“變”股骨頸骨折，造成了手術(shù)時間延長以及術(shù)中出血量的增加。根據(jù)我院高齡股骨粗隆間骨折患者股距重建策略選擇實踐，作者認為要取得最好的重建效果，需要注意如下幾點：①要注意大粗隆的復(fù)位和固定。通過大粗隆的復(fù)位和固定，可以為假體提供更好的環(huán)保力。此外，還有利于更好的確定假體的高度。②要盡量保持大粗隆頂端與假體股骨頭中心在同一水平線上。為了實現(xiàn)該目的，需要在安放股骨假體柄時，柄頂端位置盡量與股骨大粗隆頂點平齊。③在術(shù)中復(fù)位時，要保護好髂腰肌、臀中肌等。如果確實需要剝離，也要在剝離后盡可能的重建。通過保護好髂腰肌、臀中肌等，可以預(yù)防脫位。

綜上所述，根據(jù)股骨粗隆間骨折患者具體情況，選擇合適的股距重建方法，比如對于股骨頸完整、小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨頸為目標，可以獲得較好的療效，為人工股骨頭置換術(shù)在股骨粗隆間骨折患者的運用提供了條件。

1 劉昌藝，羅家良，陳超，等. DHS內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2016，11（4）：525-527

2 王國柱，肖斌，孫鵬程，等.帶大轉(zhuǎn)子柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折[J].中醫(yī)正骨，2016，32（5）：54-57

3 趙興宇.人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學雜志，2016，27（4）：475-476

4 董平，喬洪旺，劉金煜，等.人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國老年學雜志，2016，36（6）：1401-1403

5 鄭鋒，諶業(yè)光，謝偉文，等.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床效果對比研究[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（4）：183-185

6 彭立軍，肖學鋒，雷靜.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床分析 [J].當代臨床醫(yī)刊，2016，32（1）：1831-1833

7 譚章勇，汪建良，郭峰，等.雙極股骨頭置換修復(fù)高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折：髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥評價[J].中國組織工程研究，2015，18（26）：4118-4122

8 唐天華，唐三元，楊輝.人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究進展 [J].中國矯形外科雜志，2014，22（16）：1481-1487

9 尤傳飛，邱維勝，李林東，等. PFNA與人工股骨頭置換治療高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，12（4）：32-35

10 陳煥詩，許峰，張中興.重建股骨距人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：811-812

11 杜哲，李明，張元凱.密固達靜滴輔助人工股骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸及粗隆間骨折[J].山東醫(yī)藥，2013，53（15）：83-84

12 張勇華，張明勝，艾昌淼，等.小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折 [J].實用骨科雜志，2014，21（5）：439-441

13 齊東棟，呂帥潔，溫曉文，等.人工髖關(guān)節(jié)置換在老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的療效 [J].上海醫(yī)藥，2014，36（9）：24-27，30

14 王國勝，魏寧波，曹明宇，等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志，2014，25（2）：121-129