王延林 陳康玉 高敏 嚴(yán)激

患者男，45歲，系“胸悶、氣喘2年，再發(fā)加重1周”入院，患者2年前開始出現(xiàn)勞力性胸悶、氣喘，活動耐量逐步下降，漸夜間不能平臥，癥狀進(jìn)行性加重，曾反復(fù)多次在我院就診，明確診斷“擴張型心肌病、心功能III級”，長期口服“貝那普利、美托洛爾、地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯”等藥物，療效不佳。2015年7月15日超聲心動圖檢查：左心功能左室短軸縮短率11%，左室射血分?jǐn)?shù)0.23，左室舒張末徑85 mm，左房前后徑53 mm。心電圖示竇性心律，QRS波時限110 ms。該患者具有埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)適應(yīng)證，非心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證，但患者不能接受單純ICD的一級預(yù)防，積極要求治療心力衰竭(簡稱心衰)。因此，于2015年7月29日行左室激動標(biāo)測：測量左室激動延遲最晚點位于側(cè)后壁偏間隔部，與間隔部間期為78 ms，測量基礎(chǔ)左室激動周期為108 ms，激動延遲最晚點周期為168 ms，無明顯電學(xué)不同步，組織多普勒和三維超聲均提示無明顯機械不同步，不建議CRT植入?；颊咭?guī)范藥物治療效果不佳，于2015年10月14日予以心臟收縮調(diào)節(jié)器(CCM)植入，以期改善患者心功能、改善心肌重構(gòu)。

目前CCM在國內(nèi)應(yīng)用尚屬少數(shù)，采用何種檢測方式評估患者術(shù)后心電變化尚無報道，為此，我科嘗試運用動態(tài)心電圖(DCG)對該患者進(jìn)行24 h心電信息采集分析并隨訪，以觀察CCM的工作狀態(tài)及心律變化，現(xiàn)將其術(shù)前1天、術(shù)后4天及術(shù)后3個月、6個月動態(tài)心電圖分析體會報道如下。因目前的動態(tài)心電分析系統(tǒng)不能支持識別CCM電刺激信號，故采用DDD起搏器識別模式進(jìn)行分析。

術(shù)前1天動態(tài)心電圖示：竇性心律，最快心率90次/分，最慢心率57次/分，平均心率68次/分，室性早搏(簡稱室早)(512次，連發(fā)8次)，房性早搏(簡稱房早)(16次，成對1次)，短陣房性心動過速(簡稱房速)1陣；后4天動態(tài)心電圖示：竇性心律，最快心率81次/分，最慢心率61次/分，平均心率70次/分，室早(136次，均為單發(fā))，房早(38次，成對1次)，CCM信號均于感知P波后，在心肌絕對不應(yīng)期發(fā)放雙向強刺激，當(dāng)出現(xiàn)室早(R4)時因為了確保在絕對不應(yīng)期安全刺激，在早搏后，觀察一次竇性心律，再發(fā)放刺激，故CCM信號延遲發(fā)放刺激，見圖1。

心電圖為3導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)記錄，感知室早停止發(fā)放刺激，觀察1個竇性心律活動后再持續(xù)發(fā)放刺激

圖1CCM對室早做出反應(yīng)

術(shù)后3個月動態(tài)心電圖示：竇性心律，最快心率115次/分，最慢心率57次/分，平均心率70次/分，室早(1877次，連發(fā)5次，短陣室性心動過速1陣)，數(shù)量較術(shù)后4天增多，房早(17次，短陣房速2陣)，CCM信號占總時程28.6%(見圖2,3)。術(shù)后6個月2016年4月27日(圖略)示：竇性心律，最快心率100次/分，最慢心率43次/分，平均心率53次/分，室早(584次，均為單發(fā))，房早(1次)。

當(dāng)發(fā)生短陣房性心動過速時，CCM感知了第一個房性P波(P4)發(fā)放了1次刺激，其后未感知P波，故而未繼續(xù)發(fā)放刺激

圖2發(fā)生房性心動過速時CCM停止發(fā)放刺激

圖3 當(dāng)出現(xiàn)室性心動過速時CCM未發(fā)放刺激

此例患者經(jīng)程控CCM(RV-LS延遲20 ms，序列延遲60 ms)并結(jié)合心電圖檢查結(jié)果，設(shè)置為刺激1 h，休息2 h，24 h共刺激7 h，其他時間休息。圖2、圖3均可見基礎(chǔ)心律為竇性心律，QRS波時限正常，CCM信號均于感知P波后，在心肌絕對不應(yīng)期發(fā)放雙向強刺激，每天發(fā)放約7 h(術(shù)后3個月、6個月動態(tài)心電圖記錄)，且并不被心律失常產(chǎn)生的長RR間期影響。該患者原有頻發(fā)室早，胺碘酮應(yīng)用后明顯減少，術(shù)后首次復(fù)查動態(tài)心電圖早搏無明顯增加，因此，將胺碘酮減量，但患者自行停用，因此術(shù)后3個月復(fù)查動態(tài)心電圖，早搏明顯增加，復(fù)用胺碘酮后，術(shù)后6個月復(fù)查動態(tài)心電圖早搏數(shù)量較前次明顯減少，故考慮心律失常的變化與CCM本身關(guān)系不大。

討論CCM是被近年研究證實可以改善心衰的一種正性肌力非藥物治療，又被稱為絕對不應(yīng)期電刺激。它是治療頑固性心衰的一種器械治療方法[1]，對頑固性QRS波時限正常的心衰患者，可應(yīng)用CCM治療[2]。CCM的工作原理是在心肌的絕對不應(yīng)期發(fā)放一雙向強刺激，以加強心肌收縮力，從而達(dá)到治療作用，而且CCM是重復(fù)使用的(數(shù)小時/天)且與心臟節(jié)律同步，不應(yīng)每日持續(xù)工作。首個關(guān)于CCM的長期臨床研究來自Pappone等的多中心試驗[3]，總共入選13例NYHAⅢ級的藥物難治性心衰患者以植入CCM脈沖發(fā)射器(OptimizerⅡ,ImpuseDynamics公司)、右房電極和兩根右室間隔部主動電極。 CCM于感知自身沖動30 ms后發(fā)放雙向方波刺激信號(脈寬20 ms，電壓5.8～7.7 V)，刺激信號在首個8周內(nèi)每日發(fā)放3 h，在隨后的24周內(nèi)每日發(fā)放7 h。

作為一種新的治療手段，CCM的研究已從機制探討、動物實驗到人體研究，并且已經(jīng)逐步走向大規(guī)模臨床研究并趨于成熟。臨床上慢性心衰患者窄QRS并不少見，CCM治療為這類患者提供了除藥物治療外的可選擇的輔助治療手段，但CCM的使用首先必須能正確識別心律失常，因為目前其僅能在竇性心律時方可識別QRS波時限，順序釋放電刺激，如合并心房顫動(簡稱房顫)、房速、室早、室性心動過速等心律失常時可能導(dǎo)致CCM經(jīng)常停止工作或不恰當(dāng)?shù)尼尫烹姶碳ぃ虼?，維持CCM術(shù)后患者的竇性心律非常重要。初步的臨床研究發(fā)現(xiàn)CCM治療能顯著改善心衰患者生活質(zhì)量、運動耐力，并且不受心肌同步性與否的影響；在改善心臟收縮功能時，并不增加心肌的氧消耗，不增加惡性室性心律失常的發(fā)生率，不增加全因死亡率和住院率[4-6]。目前文獻(xiàn)報道的CCM研究病例數(shù)有限(單研究最大樣本量為428例)，其療效和并發(fā)的一些問題有待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來明確[4-6]。

在CCM廣泛應(yīng)用于臨床后，如何正確識別CCM心電圖，并選擇適當(dāng)?shù)臋z查方式，評估了解患者植入CCM是否增加惡性室性心律失常的發(fā)生率，也是臨床醫(yī)生與心電工作者面臨的新課題，隨著更多臨床資料的收集，期待能應(yīng)用動態(tài)心電圖協(xié)助臨床評價CCM治療心衰的長期安全性及有效性。

1 Lawo T，Borggrefe M，Butter C，et a1．Electrical signals appliedduring the absolute refractory period：an investigational treatment for advanced heart failure in patients with normal QRS duration[J]．J Am Coll Cardiol，2005，46：2 229

2 安春生，嚴(yán)激. 心臟收縮調(diào)節(jié)器治療頑固性心力衰竭[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(4):286

3 Pappone C,Augello G,Rosanio S,et al.First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure:mid-term safety and efficacy results from a multicenter study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2014,15：418

4 Borggrefe NM，Lawo T，Butter C，et al．Randomized，double blind Study of non-excitotory．Contractility modulation electrical impulse for symptomatic heart failure[J]．Eur Heart J，2008，29：1 019

5 Abraham WT，Barkhoff D，Nademanee K，et a1．Anmdendzedcontrolled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contrac-tility modulation in patients with systolic heart failure：rationale，design，and baseline patient characteristics[J]．Am Heart J，2008，156：641

6 Kadish A，Nademanne K，Volosin K，et a1．A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failum[J]．Am Heart J，2011, 161：329