孫育民 連敏 曹賓 張雁 廖德寧 張家友 崔海明 張代富 王肖龍 王駿
理論上永久性His束起搏系真正的生理性起搏[1]。自2000年Deshmukh等[2]臨床應(yīng)用以來,較多文獻[3-6]證實其獲益明顯,我國黃偉劍教授團隊在永久性His束起搏的臨床推廣方面也做了大量工作[7]。筆者根據(jù)自己有限的臨床實踐,結(jié)合國內(nèi)外文獻,分析行永久性His束起搏術(shù)中腔內(nèi)標測及術(shù)后起搏程控特點,嘗試探討His束起搏的分型標準及原理,為His束起搏的臨床應(yīng)用及程控隨訪提供參考。
1.1研究對象 總結(jié)2015年8月至2016年3月在本院、上海第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院行永久性His束起搏的病例。總結(jié)分析其腔內(nèi)標測電圖、起搏程控及臨床隨訪資料。
1.2His束起搏電極植入方法 常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,兩次穿刺左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈,在X線透視下送入導(dǎo)引導(dǎo)絲,沿穿刺點切開約3~4 cm,逐層分離至胸大肌前筋膜,再次2%利多卡因麻醉浸潤后,沿胸大肌前筋膜分離起搏囊袋備用。沿導(dǎo)絲送入C315專用鞘管(部分心房較大者備選C304指引鞘管),在導(dǎo)絲指引下將鞘管送入右心室流出道室上嵴處,撤出導(dǎo)絲及鞘管內(nèi)芯,通過鞘管送入3830電極(Medtronic,USA),電極頭端送至鞘管末梢內(nèi)稍許(電極頭端不出鞘管),將電極尾端經(jīng)橋接線連接多導(dǎo)電生理記錄儀(GE Pruca4000,USA)。設(shè)置10 V電壓、1.0 ms脈寬,在高于自身心率10~20次/分的頻率下連續(xù)起搏,同時回撤鞘管和起搏電極至His束位置(若反復(fù)嘗試20 min不能到位,則穿刺股靜脈送入電生理專用標測電極至His束位置作為指引),結(jié)合起搏電極腔內(nèi)電圖[重點觀察起搏狀態(tài)下起搏信號至QRS波起點距離(SV間期)以及起搏電極上是否存在遠場心室波(V),不起搏狀態(tài)下His束電位(H)和His束電位至QRS起點距離(HV間期)],對比起搏QRS圖形(pQRS)與自身QRS圖形(sQRS)來判斷是否到達靶部位。采用美敦力5318起搏分析儀常規(guī)測定閾值(His束起搏閾值和內(nèi)膜奪獲閾值)、感知和阻抗,測定值符合要求后在此靶部位以130~150次/分頻率起搏(電壓設(shè)置為起搏奪獲閾值),觀察有無文氏現(xiàn)象,以排除起搏電極位于房室結(jié),而非His束部位。如果參數(shù)不滿意且嘗試數(shù)次后,則在His束附近嘗試His束旁起搏,再不行則改行右室其他部位起搏。按照公司要求方法旋轉(zhuǎn)出起搏電極頭端至心肌內(nèi)(順時針旋轉(zhuǎn)4~5圈),并稍回撤鞘管,觀察有無His束損傷電流,再次測定上述各項參數(shù)。His束起搏電極各項參數(shù)符合要求后,按常規(guī)方法植入心房或備用心室電極,并按常規(guī)測定相關(guān)起搏參數(shù)。參數(shù)達標后,在X線透視下撤出,并切開或撕脫電極鞘管,分別縫扎固定電極導(dǎo)管。
1.3His束電極起搏方式分型判斷 根據(jù)術(shù)中獲得參數(shù)判斷His束起搏方式分為四型:純His束起搏、純His束加內(nèi)膜起搏、His束旁起搏以及His束附近高位間隔起搏。術(shù)后通過起搏程控及心電圖檢查,再次判別His束電極起搏類型。獲得理想His束起搏的標準:①His束起搏電極腔內(nèi)標測圖可見His束電位,低電壓起搏僅奪獲His束,起搏獲得的QRS波圖形與自身QRS波圖像一致,高電壓起搏除奪獲His束外,還奪獲相鄰心室肌,QRS起始部產(chǎn)生頓挫(類似預(yù)激綜合征的δ波);②HV間期等于SV間期(僅奪獲His束時)。
1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件包,符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示,術(shù)中、術(shù)后1個月起搏程控相關(guān)參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有顯著性。
2.1臨床基線特征 14例患者嘗試His束起搏,共有3例術(shù)中未獲得滿意參數(shù)而放棄(均為大右房、三尖瓣重度返流患者),改行右室其他部位起搏,術(shù)中即刻His束起搏成功率79%(11/14)。11例患者中男性2例,年齡[78±6(68~84)]歲。起搏指征為心房顫動伴慢室率6例、心房顫動伴快室率2例(均曾進行2次心房顫動射頻消融術(shù)失敗,藥物控制心室率不佳),陣發(fā)性心房顫動終止后伴有長間歇1例,竇性靜止/竇房阻滯1例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例(His束內(nèi)阻滯)。左室射血分數(shù)0.58±0.07(0.5~0.7),左心室舒張期末內(nèi)徑[51±9(38~63)]mm。5例合并心力衰竭,行起搏器植入前紐約心功能分級為Ⅱ~Ⅲ級。合并高血壓9例,糖尿病2例,冠心病支架植入術(shù)后2例,Evans綜合征1例。
2.2His束電極術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)測定 11例均順利完成His束電極的植入,術(shù)中無急性并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者術(shù)中His束起搏電極均標測到His束電位。所有患者均植入美敦力雙腔起搏器。1例竇性靜止/竇房阻滯和1例陣發(fā)性心房顫動伴有長間歇患者心房孔插入心房電極,心室孔插入His束電極,未用心室備用電極。其余9例均將His束電極插入心房孔,心室備用電極植入在右室心尖部或間隔部,電極尾端插入心室孔(術(shù)后即刻程控關(guān)閉起搏器心室安全起搏功能,將起搏和感知AV delay均延長至350 ms)。2例心房顫動伴快室率者,1例植入起搏器后同時進行房室結(jié)快徑消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo),1例由于患者術(shù)中不耐受,于2周后行房室結(jié)消融阻斷快徑傳導(dǎo)。與術(shù)中比較,術(shù)后1個月感知、起搏閾值不變,阻抗降低,見表1。本組僅有1例在術(shù)中標測到His束損傷電流(圖1)。
表1 11例患者術(shù)中及術(shù)后1個月His束電極起搏程控參數(shù)
注:術(shù)中采用美敦力5318起搏系統(tǒng)分析儀測定參數(shù),起搏閾值測定時脈寬為0.42 ms,術(shù)后隨訪采用美敦力起搏器程控儀測定參數(shù),起搏閾值測定時脈寬為0.4 ms,阻抗前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)
RVad實為His束通道,紙速100 mm/s
2.3His束起搏分型 術(shù)中測定過程中10例獲得純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形(如圖2~3),其中4例獲得純His束起搏圖形(如圖3B和3C,圖4)。1例表現(xiàn)為His束旁起搏圖形。術(shù)后隨訪1例仍為His束旁起搏(如圖5),1例表現(xiàn)為His束旁高位間隔起搏(如圖6),9例表現(xiàn)為純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形(其中4例在低電壓時仍可表現(xiàn)為純His束起搏圖形,但因隨訪時間短,為安全起見將起搏電壓仍按標準設(shè)置,從而仍表現(xiàn)為純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形,如圖3)。術(shù)后獲得理想的永久性His束起搏占82%(9/11)。
本組初步研究顯示,His束起搏即刻成功率79%,低于國外文獻報道92%的成功率[8],也低于黃偉劍教授的成功率(84.1%,內(nèi)部交流資料),在即刻His束起搏成功的患者中,82%的患者達到理想的永久性His束起搏標準,這與術(shù)者的學習曲線有關(guān),但這也說明His束起搏可能并非想象中的那么困難,只需少數(shù)病例即可度過學習曲線,而獲得相對不低的成功率。
置入導(dǎo)引鋼絲時剮蹭出右束支傳導(dǎo)阻滯,起搏電壓由高到低,起搏獲得QRS圖形逐漸變?yōu)榕c自身QRS圖形(右束支傳導(dǎo)阻滯)相似,注意短箭頭處His束電極腔內(nèi)圖可見遠場V波,說明電壓降低時His束電極未直接奪獲心室。紙速50 mm/s
圖21例純His束加內(nèi)膜起搏的術(shù)中標測圖
A圖為自身QRS波圖形,隨著起搏電壓增大,由純His束起搏(B和C圖)逐漸變?yōu)榧僅is束起搏加內(nèi)膜奪獲(D圖),C圖長箭頭處可見起搏信號至QRS波之間有明顯等電位線,D圖長箭頭處則顯示等電位線被δ波替代,短箭頭處可見繼發(fā)性ST-T改變。紙速25 mm/s
圖3與圖2為同一患者,術(shù)后程控不同電壓,截取部分心電圖肢導(dǎo)聯(lián)
3.1永久性His束起搏電極位置 Han等[9]報道1例交界性早搏患者,通過右冠竇底標測到最佳靶點,起搏奪獲的QRS波形與自身交界性早搏QRS圖形完全一致,提示在某些部位可以奪獲近端傳導(dǎo)束。His束位于Koch三角頂端,上與房室結(jié)相連,下與左右束支相接,2005年日本學者[10]根據(jù)解剖結(jié)果,將His束分為三型,絕大多數(shù)(80%左右)His束并非裸露,His束區(qū)域非常小,永久性His束起搏電極定位在較狹小的部位相對困難,因而其臨床應(yīng)用時間并不長,直至美敦力公司4.1F的主動固定電極 (Select Secure 3830)的問世,并配合C315/C304遞送鞘,His束起搏的臨床應(yīng)用才得到更大的發(fā)展。至于His束起搏的位置,根據(jù)永久性His束起搏患者的影像學重建[11]和部分患者的尸體解剖[12]結(jié)果,顯示His束電極導(dǎo)管頭端定位應(yīng)在三尖瓣膈瓣上方的膜部室間隔,與右冠竇和無冠竇交界處相望。
3.2永久性His束起搏電極到位方法 由于目標靶點區(qū)域狹小,加之三尖瓣的阻擋作用,以及部分患者會存在明顯的三尖瓣返流沖擊導(dǎo)管,His束起搏操作相對困難,本組病例的術(shù)者先將鞘管和電極送至右室流出道下部,采用順時針轉(zhuǎn)動回撤鞘管,再逆時針固定檢驗的逐點后撤方法(Zigzag法),當有一明顯跳動落空感(脫出三尖瓣環(huán))時,逆時針轉(zhuǎn)動鞘管并頂住心肌,常可到位。部分心臟重構(gòu)明顯,反復(fù)嘗試不能到位者,從股靜脈送入標測電極,標測到His束后將該標測電極作為靶標。右房明顯增大者可嘗試C304遞送鞘(L69或者S59)。
A圖為自身QRS波;B圖提示His束起搏電極標測HV63 ms;C圖為His束電極起搏,起搏信號與QRS波之間可見等電位線,測定SV為63 ms,與HV相等,且起搏奪獲的QRS波圖形與自身QRS波圖形完全一致;D圖提示起搏QRS波寬93 ms,與自身QRS波基本一致;E圖(右前斜位)和F圖(左前斜位)分別為His束電極植入位置圖(白色箭頭)。圖A/B/C紙速100 mm/s,圖D為50 mm/s
圖41例純His束起搏標測圖
隨著起搏電壓的增大,QRS波寬度變窄(A/B/C圖,其中A圖與C圖對比明顯),紙速25 mm/s
圖51例His束旁起搏患者術(shù)后隨訪程控不同起搏電壓下的體表心電圖
3.3永久性His束起搏的臨床分型及原理初探 結(jié)合文獻[13]筆者將永久性His束起搏分為四型,其原理探討如圖7:
Ⅰ型,即純His束起搏型,條件需符合:①起搏QRS波形與自身QRS波形完全相同;②刺激信號至QRS之間存在等電位線,靶點His束電極在不起搏狀態(tài)下可見H波,且SV=HV;③起搏閾值測試時,電壓由低到高,QRS波寬度則由窄變寬;④起搏時His電極上遠場右室波可見;⑤起搏QRS波后無繼發(fā)性ST-T改變;⑥以130~150次/分頻率起搏無房室結(jié)文氏現(xiàn)象。
Ⅱ型,即純His束起搏加內(nèi)膜奪獲型,條件需符合:①低電壓起搏僅奪獲His束時如Ⅰ型;②高電壓起搏后QRS波起始處有預(yù)激性δ波,此時SV Ⅲ型,即His束旁起搏,條件需符合:①起搏QRS波形與自身QRS波形不完全相同,QRS波寬度一般在120~130 ms左右;②起搏時SV 可見起搏時盡管QRS波寬也相對較窄,但隨著起搏電壓的增大(A和B圖),體表心電圖QRS波形無任何變化,并與自身QRS波圖形完全不同(C圖),且起搏圖形可見繼發(fā)性ST-T改變(短箭頭)。紙速25 mm/s 圖61例術(shù)后起搏程控提示為His束旁高位間隔起搏圖 圖中His束(黃色圓圈)被外圍相對絕緣層(藍色柱狀體)包裹,紅色文字代表該部位被起搏電壓所激動,藍色文字則代表該部位未被起搏電壓所激動,紅色"+"表示激動范圍大小。A代表純His束起搏,B代表His束起搏加內(nèi)膜奪獲,C代表His束旁起搏,D代表His束附近高位間隔起搏 圖7永久性His束起搏可能會出現(xiàn)的4種臨床分型及機制示意圖 ⑤起搏QRS波后繼發(fā)性ST-T改變;⑥以130~150次/分頻率起搏無房室結(jié)文氏現(xiàn)象。 Ⅳ型,即His束附近高位間隔起搏,實際上是假性His束起搏,條件需符合:①起搏QRS波形與自身QRS波形完全不同,QRS波寬度較心尖部起搏窄;②起搏時SV 本組11例中,1例由術(shù)中的Ⅱ型變?yōu)棰粜?,其余類型術(shù)中和術(shù)后無變化,提示部分患者術(shù)后電極可能發(fā)生微小位移,或者His束電極起搏閾值明顯升高。 總之,對于有一定心電生理經(jīng)驗的術(shù)者,經(jīng)過短時間的病例操作實踐,永久性His束起搏安全、可行。結(jié)合術(shù)中心腔內(nèi)標測和起搏圖形,對His束起搏進行分類,甄別并追求理想的His束起搏類型(純His束起搏,或純His束起搏加內(nèi)膜奪獲),使患者獲得最大的臨床血流動力學效應(yīng),從而真正地造福患者。 1 劉文亨,陳柯萍,張澍. His束起搏——真正意義上的生理性起搏[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(2):101 2 Deshmukh P,Casavant DA,Romanyshyn M,et al. Permanent,direct His-bundle pacing:novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J]. Circulation, 2000,101(8):869 3 Naperkowski A,Oren JW, Storm RH,et al.Permanent His-bundle pacing is feasible, safe,and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice[J]. Heart Rhythm,2015,12(2):305 4 Kronborg MB, Mortensen PT, Poulsen SH, et al. His or para-His pacing preserves left ventricular function in atrioventricular block: a double-blind,randomized, crossover study[J]. Europace,2014,16(8):1 189 5 Lustgarten DL,Crespo EM,Arkhipova-Jenkins I,et al.His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapypatients: A crossover design comparison[J]. Heart Rhythm,2015,12(7):1 548 6 Barba-Pichardo R,Manovel Sánchez A,Fernández-Gómez JM,et al.Ventricular resynchronization therapy by direct His-bundle pacing using an internal cardioverter defibrillator[J].Europace,2013 ,15(1):83 7 吳高俊,蘇藍,方丹紅,等.永久His束起搏臨床應(yīng)用[J].中華心律失常學雜志,2012,16(4):302 8 Zanon F, Baracca E, Aggio S,et al. A feasible approach for direct His-bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(1):29 9 Han B, Li XJ, Hsia HH. Catheter ablation of arrhythmia from the aortic sinus cusp: the presence of a dead-end tract of the conduction system[J]. Europace, 2013,15(10):15 10 Kawashima T, Sasaki H. A macroscopic anatomical investigation of atrioventricular bundle locational variation relative to the membranous part of the ventricular septum in elderly human hearts[J]. Surg Radiol Anat,2005,27(3):206 11 Vijayaraman P, Dandamudi G, Bauch T, et al. Imaging evaluation of implantation site of permanent direct His bundle pacing lead[J]. Heart Rhythm,2014,11(3):529 12 Correa de Sa DD, Hardin NJ, Crespo EM, et al. Autopsy analysis of the implantation site of a permanent selective direct his bundle pacing lead[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):244 13 Zanon F, Barold SS. Direct His bundle and paraHisian cardiac pacing[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2012,17(2):704 結(jié)語