劉菁晶 林文華 邸成業(yè)

傳統(tǒng)的右房起搏多采用被動的翼狀電極嵌入右心耳梳狀肌內(nèi)，導(dǎo)線置入簡單，長期穩(wěn)定性亦得到證實(shí)，故在臨床上廣泛使用。但被動的翼狀電極可選擇的起搏位置比較局限，對于心臟結(jié)構(gòu)異常的患者不僅增加手術(shù)難度，而且增加術(shù)后脫位的風(fēng)險[1-2]。主動固定導(dǎo)線頭端有螺旋固定，因具有充分起搏部位選擇的靈活性，而避免了上述弊端。但近期的文獻(xiàn)報(bào)道，主動心房起搏導(dǎo)線有增加心房穿孔風(fēng)險[3-4]，再加上費(fèi)用較高，不如被動導(dǎo)線操作簡便等缺點(diǎn)，不宜普遍使用。筆者回顧了本中心近5年所有置入雙腔起搏器病例，分析因各種原因置入被動導(dǎo)線失敗而改用主動固定導(dǎo)線的患者，旨在探索被動導(dǎo)線置入失敗的危險因素，從而有選擇性的置入主動固定導(dǎo)線，最大限度的減輕患者負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：自2011年1月至2016年12月在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科接受新置入雙腔永久性起搏器或雙腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者。所有患者均符合2010年我國植入性心臟起搏器治療建議中永久起搏器置入術(shù)適應(yīng)證。

1.2方法 所有患者均常規(guī)穿刺左/右鎖骨下靜脈，按常規(guī)方法置入心室導(dǎo)線后再置入心房被動導(dǎo)線，置入困難者均最終由上級最有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，確認(rèn)置入失敗后更換主動心房導(dǎo)線獲得成功，置入失敗的原因包括電極頭端不能隨心耳擺動，電極頭端不固定或固定不牢固，電極固有彎度較小不能到位右心耳，術(shù)后導(dǎo)線脫位重新復(fù)位失敗等等。將患者分為被動導(dǎo)線成功組(被動電極組)和失敗組(即主動電極組)。

主動電極置入時應(yīng)用J型鋼絲將螺旋電極頂在合適的心房起搏部位，盡可能放置至右心耳，如右心耳不能取得良好起搏感知閾值，則在右房側(cè)壁或低位右房選擇合適的起搏感知良好部位，然后旋出螺旋，更換直鋼絲，更換過程中電極頭端固定，確認(rèn)無脫位和移位，再次測試心房起搏感知閾值，參數(shù)滿意后再固定導(dǎo)線。根據(jù)兩組臨床資料分析心房被動導(dǎo)線置入失敗而需要更換為主動導(dǎo)線的危險因素。觀察分析指標(biāo)包括：年齡、性別、高血壓病史、心房顫動(簡稱房顫)病史、心臟結(jié)構(gòu)等。

2 結(jié)果

共入組患者613例，主動電極組30例，被動電極組583例。其中病竇綜合征患者431例，II、III度房室傳導(dǎo)阻滯患者113例，肥厚型梗阻性心肌病患者12例，迷走神經(jīng)性暈厥患者16例，心功能不全或室性心動過速等患者41例。心房導(dǎo)線類型：被動導(dǎo)線型號Medtronic 4574 163例，ST.Jude 1642T 224例，ST.Jude 1944T 153例，Biotronik Solia 53 43例；主動導(dǎo)線型號：Medtronic 5076 6例，ST.Jude 1888TC 13例，2088TC 9例，Biotronik Solia 60 2例。

2.1兩組臨床資料的比較 主動電極組的患者男性較多，左房及右房室較大, 具有心肌病、心功能不全、陣發(fā)房顫病史、心肌梗死病史、心臟結(jié)構(gòu)異常以及具有心外科手術(shù)病史的患者均較被動電極組增加(P<0.05)(表1)。

2.2主動電極組被動電極置入失敗原因 30例被動電極置入失敗者中，由于右房較大電極頭端不能達(dá)到右心耳者5例(16.7%)，雖到達(dá)滿意右心耳影像位置，但起搏感知閾值不滿意者1例(3.3%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)電極頭端不固定或固定不牢固者4例(13.3%)，術(shù)后導(dǎo)線脫位重新復(fù)位失敗者7例(23.3%)，找不到典型右心耳起搏位置，即心房電極不能隨心耳擺動者13例(43.3%)。

2.3多因素Logistic回歸分析 右房擴(kuò)大、嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<0.35)、具有陣發(fā)房顫病史和具有心外科手術(shù)病史的患者均為心房被動電極置入失敗的獨(dú)立危險因素(表2)。

3 討論

本研究單因素資料比較顯示心房被動導(dǎo)線置入失敗的患者較置入成功的患者多有心臟擴(kuò)大、合并不同類型的心肌病，心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<0.35)，陣發(fā)房顫病史、心肌梗死病史、心臟結(jié)構(gòu)異常以及心外科手術(shù)病史。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，右房擴(kuò)大、嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<0.35)、具有陣發(fā)房顫病史和具有心外科手術(shù)病史的患者均為心房被動導(dǎo)線置入失敗的獨(dú)立危險因素?？梢姡姆勘粍訉?dǎo)線置入失敗不受疾病種類的影響，有研究表明[5]，心房導(dǎo)線在不同疾病中置入失敗率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異，說明導(dǎo)線置入失敗主要和心房結(jié)構(gòu)以及心房自身因素相關(guān)。

表1 兩組統(tǒng)計(jì)資料單因素對比

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；* 包括房間隔缺損、右位心、二尖瓣脫垂、動脈導(dǎo)管未閉等等;括號內(nèi)為百分比(%)

表2 心房被動導(dǎo)線置入失敗的Logistic多因素回歸分析

右房擴(kuò)大，被動導(dǎo)線放入右房內(nèi)因彎曲度不夠大，不能接近右心耳進(jìn)入肌小梁；也可由于被動電極頭端較軟，電極頭端與右心耳壁接觸不緊密，導(dǎo)致P波振幅不高或起搏閾值不理想。更換主動電極可以自由進(jìn)行鋼絲塑形，調(diào)整導(dǎo)線彎度，使得電極達(dá)到理想起搏感知部位相對簡單。嚴(yán)重心功能不全和曾有陣發(fā)房顫的患者，除了同樣具有合并右房擴(kuò)大導(dǎo)致被動電極難以到位的因素外，還可能伴有心房纖維化，心房壁僵硬等原因，導(dǎo)致右心耳不起搏，而需要更換為主動固定導(dǎo)線，在右房內(nèi)尋找其他可以起搏感知的部位。

對于因冠心病、風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等心外科手術(shù)后的患者，因手術(shù)常常需要切除或結(jié)扎右心耳建立體外循環(huán)，因此可以理解具有固定彎度和形狀的被動心房導(dǎo)線為什么難以到位。另外由于手術(shù)疤痕原因，也需要在右房內(nèi)尋找良好的起搏感知部位而用主動固定導(dǎo)線固定。

因此對于以上患者，置入雙腔起搏器時可直接選擇主動固定電極。主動螺旋電極雖可固定于心房任何部位，但是為了避免傷及主動脈、右冠狀動脈和薄而脆的右房前側(cè)壁而仍以心耳為最理想。但因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及在胸腔中轉(zhuǎn)位等因素的存在，尤其對心外科手術(shù)右心耳曾經(jīng)切開或切除的患者，目前仍無主動固定導(dǎo)線頭端定位的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前具有激素釋放裝置的螺旋電極導(dǎo)線可獲得長期、穩(wěn)定的起搏閾值。

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2 王興德，陳彬，周麗，等.心房電極導(dǎo)線脫位到心室致反復(fù)心室安全起搏一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30(2)：173

3 Witt CM, Lenz CJ, Shih HH，et al. Right atrial lead fixation type and lead position are associated with significant variation in complications[J]. J Interv Card Electrophysiol,2016，47(3):313

4 杜榮增，姜正南，錢駿，等.心房主動電極導(dǎo)線晚期心臟穿孔一例[J]. 中華心律失常學(xué)雜志，2015，19(4)：303

5 耿仁義，朱中林.心房導(dǎo)線植入失敗的原因分析[J]. 中華心律失常學(xué)雜志，2002，6(2)：97