李建軍 李學(xué)斌 段江波 王龍 李鼎 昃峰 苑翠珍 郭繼鴻

隨著對(duì)右心耳及右室心尖部起搏危害性的不斷認(rèn)識(shí)，越來越多的患者需要行心臟特殊部位的起搏，傳統(tǒng)應(yīng)用的被動(dòng)固定電極逐漸被主動(dòng)固定電極導(dǎo)線所代替。理想的起搏電極導(dǎo)線應(yīng)該具有良好的起搏閾值及感知功能等特性，常規(guī)應(yīng)用的主動(dòng)固定電極導(dǎo)線在普通患者中大多可以達(dá)到預(yù)期目的以完成起搏,但對(duì)于一些特殊患者則難以完成術(shù)中植入。筆者擬就特殊主動(dòng)固定電極導(dǎo)線3830在特殊患者中的應(yīng)用做一總結(jié)。

納入病例為 2015年4月至11月于本院應(yīng)用普通主動(dòng)固定電極導(dǎo)線不能完成植入者或于外院曾行多次植入均失敗者共3例。3例患者均符合心律植入裝置指南(ACC/AHA/HRS2008更新版)，所有患者術(shù)前均簽署了知情同意書。3例患者分別為：①永存左上腔靜脈，右上腔靜脈閉鎖；②起搏器囊袋感染多次植入致上腔靜脈閉塞；③起搏器心室電極故障并植入血管狹窄。

使用St.Jude和VITATRON起搏器, 電極導(dǎo)線系統(tǒng)為Medtronic Select Secure系統(tǒng)的3830電極導(dǎo)線及配套的C315遞送裝置(圖1)。

圖1 3830電極及遞送系統(tǒng)

操作技術(shù)及植入方法：穿刺入路血管。導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送入輸送鞘管。送入及固定3830電極導(dǎo)線：①3830電極導(dǎo)線經(jīng)輸送鞘管送入后，因其無(wú)中心腔，無(wú)指引鋼絲支撐，故頭端伸出鞘管1 cm即可，伸出過長(zhǎng)，頭端較軟無(wú)鞘管支撐，操控性能差，不易固定。②到達(dá)植入部位后，術(shù)者對(duì)導(dǎo)線施加向前的力量使其頭端主動(dòng)固定螺絲頂住心內(nèi)膜，然后一手固定鞘管，另一手順時(shí)針整體旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線約3～4圈，同時(shí)在X線下觀察導(dǎo)線頭端是否固定。③固定完成后X線下一手固定電極，另一手輕輕回撤輸送鞘管，適當(dāng)調(diào)整電極張力并檢查電極是否固定牢固，測(cè)定各項(xiàng)參數(shù)至符合要求。④在X線觀察下將輸送鞘管去除，并再次調(diào)整電極張力，以完成電極導(dǎo)線的固定。

術(shù)后第7天和出院后1個(gè)月進(jìn)行隨訪, 隨訪內(nèi)容主要包括起搏器程控檢查電極導(dǎo)線參數(shù)(起搏閾值、感知、阻抗等參數(shù)測(cè)定),程控調(diào)試等,所有的數(shù)據(jù)填寫在隨訪病例報(bào)告表中。

3例成功植入電極患者參數(shù)見表1。

病例1為女性，82歲，3年前因胸悶，于外院診斷為心房顫動(dòng)并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，建議行VVI植入，手術(shù)未成功，3年來轉(zhuǎn)診國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院，手術(shù)均未成功，來診，術(shù)前造影(圖2)，結(jié)果：永存左上腔靜脈，右上腔靜脈閉鎖。

穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈成功后，送入加長(zhǎng)導(dǎo)絲至肺動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入遞送鞘管至右室流出道，沿鞘管送入3830電極，并植入(圖3)。

表1 患者臨床資料

注：AF=心房顫動(dòng)；AVB=房室傳導(dǎo)阻滯；*植入術(shù)中因患者為起搏器依賴，臨時(shí)起搏器保駕無(wú)法測(cè)試，#術(shù)后一個(gè)月參數(shù)

圖2 術(shù)前造影

病例2為男性，53歲，2009年3月因Ⅱ度Ⅱ型AVB，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院右側(cè)鎖骨下靜脈VVI植入，術(shù)后因囊袋感染移除裝置，離斷電極，2012年8月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)鎖骨下靜脈VVI植入，術(shù)后再次因囊袋感染移除裝置，離斷電極，2013年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行左側(cè)鎖骨下靜脈VVI植入，2014年10月再次出現(xiàn)囊袋感染，抗感染聯(lián)合外科清創(chuàng)療效不佳來本院(如圖4)。

A:送入加長(zhǎng)導(dǎo)絲至肺動(dòng)脈;B:后前位;C:右前斜30°;D:左前斜40°

圖4 術(shù)前造影

左側(cè)為起搏器囊袋感染側(cè)，造影示右側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，給以左側(cè)股靜脈臨時(shí)起搏器保駕拔除雙側(cè)電極后，于左側(cè)鎖骨下靜脈植入橋接起搏器。48 h后，患者無(wú)發(fā)熱且血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，擬于右側(cè)植入，穿刺鎖骨下靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈不成功，造影示上腔靜脈已無(wú)可植入通路，擬行右側(cè)股靜脈電極植入，穿刺右側(cè)股靜脈成功后，送入加長(zhǎng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入PREFACE鞘管，在射頻消融電極引導(dǎo)下將鞘管通過三尖瓣環(huán)至右室，撤出消融電極，沿鞘管送入3830電極至右室心尖部并固定，測(cè)試參數(shù)合適后，逐步撤出PREFACE鞘管并切除，于腹股溝韌帶上成形起搏器囊袋并植入起搏器(圖5)。

病例3為女性，79歲，9年前因頭暈、黑矇，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為Ⅲ度AVB，予右側(cè)鎖骨下DDD起搏器植入，3年前因囊袋感染，于本院行電極拔除及左側(cè)鎖骨下靜脈DDD再植入，3天前再次出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、黑矇。起搏器程控測(cè)試為心室電極故障：過感知并起搏不良(圖6)。

因其右側(cè)為原感染側(cè)，鎖骨下靜脈閉塞，手術(shù)前靜脈造影示左側(cè)鎖骨下靜脈明顯狹窄(圖7)，而該患者為非感染患者，擬拔除故障心室電極并同臺(tái)于左側(cè)再次植入心室電極，因該患者為起搏器依賴，先行穿刺股靜脈植入臨時(shí)起搏器以保駕。穿刺血管成功后，6F動(dòng)脈鞘管內(nèi)芯仍無(wú)法通過狹窄段，后送入加長(zhǎng)導(dǎo)絲至肺動(dòng)脈，在鎖定鋼絲協(xié)助下拔除故障心室電極，沿導(dǎo)絲送入遞送鞘管至右室流出道，沿鞘管送入3830電極并植入(圖7)。

討論傳統(tǒng)使用的翼狀電極是基于右室心尖部及右心耳豐富的肌小梁設(shè)計(jì)的，從而限制了起搏部位的選擇。而主動(dòng)固定電極具有靈活選擇固定部位的優(yōu)越性，植入部位可以應(yīng)最大生理性起搏需要放置到心房、心室相應(yīng)的特殊部位；另外許多需要植入心臟起搏器的患者往往是老年人,常并存著其它的器質(zhì)性心臟病或老年性退行性病變,心肌纖維化使心室和(或)心房在傳統(tǒng)的位置上達(dá)不到理想的起搏參數(shù),借助于主動(dòng)固定電極導(dǎo)線到特殊的位置以獲得理想的參數(shù)[1-3 ]。而對(duì)于部分極端特殊病例，普通主動(dòng)固定電極則無(wú)法完成操作。3830電極導(dǎo)線不同于普通的主動(dòng)固定雙極電極導(dǎo)線，其設(shè)計(jì)初衷是為入路靜脈細(xì)小，解剖異常植入困難者而準(zhǔn)備的，直徑為4.1Fr，電極長(zhǎng)度有69 cm/74 cm兩種，其為實(shí)芯，無(wú)中心腔，不需要植入鋼絲支撐，而需要特殊的遞送鞘管輔助植入。所配套的遞送鞘管C315為固定形態(tài)，C304為可調(diào)彎鞘。

A:射頻消融電極將鞘管引導(dǎo)至右室;B:沿鞘管送入3830電極至右室;C:撤出PREFACE鞘管;D:后前位

圖6 手術(shù)前體表心電圖及程控腔內(nèi)圖

A:造影示左鎖骨下靜脈狹窄;B:臨時(shí)起搏器保駕，加長(zhǎng)導(dǎo)絲送至肺動(dòng)脈;C:后前位

病例1為永存左上腔靜脈，右上腔靜脈閉鎖植入起搏器的處理。約90%永存左上腔靜脈是通過擴(kuò)張的冠狀靜脈竇口進(jìn)入右房，植入右房導(dǎo)線一般并不困難，而植入心室電極時(shí)，由于電極導(dǎo)線所經(jīng)路徑為左側(cè)鎖骨下靜脈、永存左上腔靜脈、冠狀靜脈竇口進(jìn)入右心，電極導(dǎo)線指向正好背離三尖瓣，從而增加了植入難度。對(duì)于該例患者因其此次入院前已在多家醫(yī)院就診均未能成功植入，故手術(shù)前造影就成為必需，以確實(shí)了解血管情況，應(yīng)用長(zhǎng)鞘在左側(cè)鎖骨下靜脈與右房右室之間建立軌道，給起搏電極提供一個(gè)光滑的通道，可順利地將起搏導(dǎo)線送入植入部位[4]。本病例應(yīng)用Medtronic Select Secure系統(tǒng)的3830導(dǎo)線及配套的C315鞘管在加長(zhǎng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利完成了起搏器植入。

病例2為因起搏器囊袋感染多次清創(chuàng)并植入而致上腔靜脈閉塞的處理。普通心室電極導(dǎo)線多為58～60 cm長(zhǎng)，不適用于上腔靜脈閉塞而行下腔靜脈植入路徑時(shí)的選擇，而3830導(dǎo)線為69 cm，適用于普通身高的患者。本病例在PREFACE鞘管支撐下，在消融電極指引下通過右側(cè)股靜脈而成功地將3830導(dǎo)線植入右室。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)起搏器囊袋感染病例多采用對(duì)電極進(jìn)行剪斷包埋、局部清創(chuàng)并于對(duì)側(cè)植入的簡(jiǎn)單辦法，從而使得部分患者走入了行開胸心外膜電極植入的絕境，正確的方法為根據(jù)具體情況對(duì)感染電極進(jìn)行拔除處理后再行植入，為電極拔除的Ⅰ類指征[5]。

病例3為非感染故障電極的處理。國(guó)內(nèi)多數(shù)的處理方法有兩種：其一為將原心室電極剪斷包埋并在同側(cè)增加另一根心室電極；其二為將心房及心室電極均剪斷包埋并于對(duì)側(cè)植入。該患者心室電極故障，并存在植入相關(guān)血管狹窄及對(duì)側(cè)血管閉塞，故以上兩種方法均無(wú)法完成。本病例故障電極應(yīng)予拔除，為電極拔除的Ⅰ類指征[5]。電極導(dǎo)線拔除后，應(yīng)用直徑最細(xì)的3830電極在C315鞘管支撐下完成了電極的植入。

通過表1可以看出應(yīng)用3830電極行心臟永久起搏是可行及安全的，隨訪參數(shù)是穩(wěn)定的，與易桂斌等[6]報(bào)道一致，本研究不足之處為病例較少，隨訪時(shí)間較短，尚需要長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步隨訪。

1 吳友平,王夢(mèng)洪,吳印生,等.心臟不同部位起搏的起搏參數(shù)對(duì)比分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(1):19

2 彭景添,王夢(mèng)洪,吳印生,等.螺旋電極導(dǎo)線Koch三角起搏治療慢快綜合征的可行性及療效觀察[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(4):325

3 馬寧,傅向華.多點(diǎn)再同步心臟起搏治療心力衰竭研究的新進(jìn)展[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2003, 17(3):221

4 Antonelli D,Freedberg NA,Feldman A. Implantation of a cardiac resynchronization system for idiopathic dilated cardiomyopathy in a patient with persistent left superior vena cava[J].Indian Pacing Electrophysiology J,2007,7(4):246

5 Wilkoff BL,Love CJ,Byrd CL,et al.Transvenous lead extraction:Heart rhythm society expert consensus on facilities,training,indications,and patient management:This document was endorsed by the American Heart Association(AHA)[J].Heart Rhythm,2009,6:1 085

6 易桂斌，陸葉，殷泉忠,等. 3830電極在房間隔起搏中的臨床觀察[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(6):517