郝世杰，李琳琳，畢鴻雁，劉西花，孫超，楊玉如

腦卒中患者的長期臥床導致呼吸變的淺促，即呼吸頻率增加，潮氣量減少，淺促呼吸加重肺內(nèi)氣體分布不均，使通氣死腔增大，進而通氣/血流比例失調(diào)更加嚴重,動脈血氣指標進一步惡化[1-2]。有研究表明[3]，腦卒中患者由于長期臥床或機械通氣導致肺通氣功能嚴重受限，肺活量、肺最大通氣量減少及肺通氣功能流速指標減低與呼吸肌肌力減低程度有關，提示腦卒中可能通過影響患者呼吸肌功能造成肺通氣功能損害。同時，長期制動會導致患者整體機能降低，呼吸肌肌肉力量減弱，尤其是膈肌力量降低更加明顯。在卒中患者中，呼吸肌肌肉力量降低也是被關注的問題，這種無力現(xiàn)象伴隨著患者呼吸功能的減弱[4]。同時在卒中患者呼吸肌功能障礙也帶來了嚴重的并發(fā)癥[5]。目前關于呼吸訓練與腦血管病的研究成果顯示，六字訣呼吸訓練和吸氣肌訓練是改善腦卒中偏癱患者肺功能的良好選擇。六字訣呼吸訓練和吸氣肌訓練可以改善肺順應性，增強胸廓的擴張度，保障有效的通氣，改善患者肺通氣功能[6]。同時還可以增強呼吸肌力度，尤其是膈肌的肌力和耐力，提高生存質(zhì)量[7]。本研究對六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練(inspiratory muscle training,IMT)對腦卒中偏癱患者肺功能的影響進行了系統(tǒng)研究，旨在為腦卒中偏癱患者的肺康復提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1～12月本研究從山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科、康復科進行受試者招募，共招募恢復期腦卒中偏癱患者75例，符合2010年中華醫(yī)學會制定的腦血管病診斷標準。75例隨機分為3組各25例，①六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練組(簡稱聯(lián)合組)：男13例，女12例；年齡(63.00±2.27)歲；心率(76.76±1.62)次/min；病程(3.61±2.35)個月。②吸氣肌訓練組(簡稱訓練組)：男12例，女13例；年齡(64.16±2.68)歲；心率(71.48±1.42)次/min；病程(3.50±2.28)個月。③對照組：男14例，女11例；年齡(65.04±2.34)歲；心率(77.28±1.94)次/min；病程(3.32±2.61)個月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 3組均給予常規(guī)的康復訓練，訓練組在此基礎上進行吸氣肌肌力訓練，聯(lián)合組在訓練組基礎上進行六字訣呼吸訓練。①對照組：維持基礎的藥物治療和常規(guī)康復訓練，每次30min，一天1次，一周5次，共12周。②訓練組：采用POWER breathe K5壓力閾值吸氣肌訓練器進行吸氣肌肌力訓練。所有的患者被要求在端坐位或站立位下夾上鼻塞通過連接一個吸氣濾嘴用嘴進行呼吸。呼吸的過程中要求患者快吸慢呼，每一次呼氣維持在6s左右，防止過度通氣而出現(xiàn)頭暈、呼吸困難等癥狀。每一次吸氣，POWER breathe K5訓練儀根據(jù)患者的吸氣肌負荷自動施加阻力，根據(jù)血流量和壓力產(chǎn)生的最優(yōu)反應證明30%～60%的吸氣肌肌力訓練強度是最有效的訓練強度，本研究訓練強度我們以30% MIP的閾值阻力進行，每周重新測得MIP值從而相應調(diào)整閾值阻力。利用POWER BreatheK5測試(Test)系統(tǒng)在吸氣閾值阻力為3cm H2O時對參與者進行評測，評測結(jié)束后相應得到肌力指數(shù)S-index/MIP、吸氣流速峰值PIF。2組患者在專業(yè)人員的指導下，使用膈肌腹式呼吸，而避免使用胸式呼吸。受試者被要求每次呼吸30次，每天2次，每次15min，15次/min，每周訓練5d，共12周。占空比為0.5。③聯(lián)合組：在訓練組的基礎上，每周在專業(yè)人員指導下進行六字訣呼吸訓練，每次練習共30min，每天1次，一周5次，共12周。先用一周時間教會受試者呼吸六字訣的要領、步驟和注意事項，待考核通過后正式進入試驗。六字訣通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻6個字的不同發(fā)音口型，唇齒喉舌的用力不同，以牽動不動的臟腑經(jīng)絡氣血的運行。訓練前令患者兩足開立，與肩同寬，頭正頸直，含胸拔背，松腰松胯，雙膝微屈，全身放松，呼吸自然。順腹式呼吸，先呼后吸，呼所時讀字，同時提肛縮腎，體重移至足跟。順腹式呼吸，先呼后吸，呼所時讀字，同時提肛縮腎，體重移至足跟。呼氣念噓字時，足大趾輕輕點地，兩手自小腹前緩緩抬起，手背相對，經(jīng)脅肋至與肩平，兩臂如鳥張翼向上、向左右分開，手心斜向上。兩眼反觀內(nèi)照，隨呼氣之勢盡力瞪圓。屈臂兩手經(jīng)面前、胸腹前緩緩下落，垂于體側(cè)。再做第二次吐字；呼氣念呵字，足大趾輕輕點地；兩手掌心向里由小腹前抬起，經(jīng)體前到至胸部兩乳中間位置向外翻掌，上托至眼部。呼氣盡吸氣時，翻轉(zhuǎn)手心向面，經(jīng)面前、胸腹緩緩下落，垂于體側(cè)，再行第二次吐字；呼氣念呼字時，足大趾輕輕點地，兩手自小腹前抬起，手心朝上，至臍部，左手外旋上托至頭頂，同時右手內(nèi)旋下按至小腹前。呼氣盡吸氣時，左臂內(nèi)旋變?yōu)檎菩南蚶铮瑥拿媲跋侣?，同時右臂回旋掌心向里上穿，兩手在胸前交叉，左手在外，右手在里，兩手內(nèi)旋下按至腹前，自然垂于體側(cè)。再以同樣要領。右手上托，左手下按，作第二次吐字；呼氣念呬字，兩手從小腹前抬起，逐漸轉(zhuǎn)掌心向上，至兩乳平，兩臂外旋，翻轉(zhuǎn)手心向外成立掌，指尖對喉，然后左右展臂寬胸推掌如鳥張翼。呼氣盡，隨吸氣之勢兩臂自然下落垂于體側(cè)；呼氣讀吹字，足五趾抓地，足心空起，兩臂自體側(cè)提起，繞長強、腎俞向前劃弧并經(jīng)體前抬至鎖骨平，兩臂撐圓如抱球，兩手指尖相對。身體下蹲，兩臂隨之下落，呼氣盡時兩手落于膝蓋上部。隨吸氣之勢慢慢站起，兩臂自然下落垂于身體兩側(cè)；呼氣念嘻字，足四、五趾點地。兩手自體側(cè)抬起如捧物狀，過腹至兩乳平，兩臂外旋翻轉(zhuǎn)手心向外，并向頭部托舉，兩手心轉(zhuǎn)向上，指尖相對。吸氣時五指分開，由頭部循身體兩側(cè)緩緩落下并以意引氣至足四趾端。每個字讀6遍后，調(diào)息1次，以稍事休息，恢復自然。

1.3 評定標準 對所有參與者使用德國SCHILLER肺功能評估設備進行靜態(tài)肺試驗評估。其中常用的反映肺通氣功能的指標有用力肺活量(Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣量(Forced Expiratory Volume In First Second ，F(xiàn)EV1)、每分鐘最大通氣量(Maximal Voluntary Ventilation，MVV)；使用POWER breathe K5測試(Test)系統(tǒng)評估患者吸氣肌功能。反映吸氣肌功能的指標有吸氣肌肌力指數(shù)(Maximum Inspiratory Pressure，MIP)、吸氣流速峰值(Peak of Inspiratory Flow，PIF)。MIP代表吸氣肌的最大強度，也是最大吸氣壓，反映了吸氣肌所能提拉的最大重量，是評價吸氣肌力量的最重要指標； PIF反應吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力，以及呼吸系統(tǒng)的彈性。肺功能的改善作用一般通過肺通氣功能和吸氣肌功能來反映。

2 結(jié)果

2.1 3組患者肺通氣功能治療前后比較 干預3個月后，聯(lián)合組和訓練組患者的肺通氣功能均較治療前明顯提高(均P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合組干預后的FVC、FEV1、MVV均明顯高于對照組(均P<0.05)；訓練組干預后的FEV1、MVV均明顯高于對照組(均P<0.05)；聯(lián)合組干預后的FEV1、MVV均明顯高于訓練組 (均P<0.05)；訓練組與對照組間、聯(lián)合組與訓練組間的FVC比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

組別n時間FVC(L)FEV1(L)MVV(L/min)聯(lián)合組25干預前2.10±0.211.46±0.1359.30±2.99干預后2.81±0.18ab2.79±0.14abc87.40±2.34abc訓練組25干預前2.01±0.141.41±0.1158.60±2.52干預后2.41±0.08a2.26±0.08ab77.56±1.56ab對照組25干預前2.02±0.191.44±0.1259.10±3.21干預后2.06±0.171.60±0.0963.64±1.93

與干預前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與訓練組比較，cP<0.05

2.2 3組患者吸氣肌功能治療前后比較 干預后，聯(lián)合組和訓練組患者的MIP、PIF均較治療前明顯提高(均P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義；且聯(lián)合組患者干預后的MIP、PIF均明顯高于訓練組及對照組(均P<0.05)；訓練組干預后的MIP、PIF均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別nMIP(cmH2O)干預前干預后PIF(L/s)干預前干預后聯(lián)合組2544.46±10.4084.66±11.52abc2.49±0.155.50±0.20abc訓練組2540.05±9.6975.76±7.58ab2.30±0.174.92±0.15ab對照組2541.65±8.1950.56±9.012.35±0.172.92±0.19

與干預前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與訓練組比較，cP<0.05

3 討論

目前，肺康復在發(fā)達國家應用已經(jīng)相當普遍。對于腦卒中偏癱患者來講，有效的肺康復訓練能夠改善患者的肺功能，并且能夠有效降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。六字訣是一種以呼吸吐納為主要手段的傳統(tǒng)功法，練習時，吸氣默念“吸”字，全身放松并適當延長呼氣，同時默念“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”。其功法操作核心內(nèi)容是呼氣吐字、舒緩圓活，并配合肢體導引，內(nèi)外兼修、動靜結(jié)合[8]。有研究表明呼吸六字訣功法作為一種養(yǎng)生功法，通過科學的控制和調(diào)節(jié)人體內(nèi)氣息的升降出入，從而使呼吸調(diào)和，維持全身的氣機平衡。同時配合科學合理的動作引導，可以使形體松適，從而達到復元固本、協(xié)調(diào)形神功能、內(nèi)修臟腑，外強筋骨的雙重作用[9]。李冬秀等[10]研究表明“六字訣”呼吸訓練，尤其是“呼”“呬”“吹”三字的訓練，通過揮培土生金、金水相生的作用，可以增強肺脾腎三臟功能，達到健肺補脾，補腎納氣，補益宗氣、固本培元的作用，從而改善患者呼吸困難癥狀，延緩肺功能的衰減的速率。陳錦秀[11]等研究表明，"六字訣"呼吸法訓練可減輕患者氣道炎癥和降低呼吸道感染的發(fā)生率，從而有助于改善氣流受阻情況。觀察結(jié)果顯示，經(jīng)過“六字訣”呼吸法訓練后有效緩解了呼吸困難癥狀，主要體現(xiàn)在肺康復患者FEV1, FEV1%和FEV1/FVC%等指標較訓練前均得到了顯著改善。IMT是對以膈肌為主的具有吸氣功能的肌肉的一種鍛煉方法，此訓練以增強吸氣肌的肌力和耐力，改善心肺功能，從而促進軀體功能的恢復。研究表明[12]， IMT可以增加患者肋間外?、裥屠w維、Ⅱ型纖維和線粒體的數(shù)量，同時減少肌節(jié)長度，促使患者相應呼吸肌的重塑，呼吸肌如肋間外肌適應性結(jié)構(gòu)的改變等，這些改變都可改善患者吸氣肌的肌力和耐力[13]。另外吸氣肌力量訓練能改善肺的順應性及增強胸廓的擴張能力，這有利于肺的膨脹，保障有效的通氣，在增加通氣量和肺泡換氣的同時改善缺氧癥狀，減輕患者的呼吸不暢，改善肺通氣功能，提高生存質(zhì)量[7]?？傊?，六字訣呼吸訓練聯(lián)合吸氣肌訓練能有效改善患者的肺功能，提高其生活質(zhì)量。魏成功等[14]研究結(jié)果表明，“六字訣”通過在呼氣時發(fā)出的“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六個音，配合吸氣訓練可以調(diào)整臟腑氣機、改善肺通氣，提高訓練后的比氣道傳導率(sGaw)，具有明確的臨床意義。

本研究將六字訣呼吸訓練和吸氣肌訓練聯(lián)合應用于腦卒中偏癱患者的康復中，應用心肺運動試驗、吸氣肌評估試驗對患者的靜態(tài)肺功能、吸氣肌功能進行了綜合評定。通過查閱文獻和書籍，本研究僅納入以下有效監(jiān)測指標： FVC、FEV1、MVV、MIP、PIF。FVC、FEV1、MVV反映肺通氣功能，包括肺容量、氣道狀態(tài)、呼吸流速以及呼吸儲備功能。MIP代表吸氣肌的最大強度，也是最大吸氣壓，反映了吸氣肌所能提拉的最大重量，是評價吸氣肌力量的最重要指標；PIF反應吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力，以及呼吸系統(tǒng)的彈性。肺功能的改善作用一般通過肺通氣功能和吸氣肌功能來反映。研究結(jié)果顯示：康復鍛煉后三組患者的肺通氣指標FEV1、MVV均優(yōu)于治療前，且六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練組優(yōu)于吸氣肌訓練組；患者的吸氣肌功能結(jié)果顯示，三組患者的MIP、PIF均優(yōu)于治療前，且六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練組優(yōu)于吸氣肌訓練組，綜上表明六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練能夠明顯提高腦卒中偏癱患者的肺通氣功能和吸氣肌功能。

綜上可見，將六字訣聯(lián)合吸氣肌訓練應用于腦卒中偏癱患者的康復中，能夠明顯提高患者的肺通氣功能和吸氣肌功能，這對于腦卒中偏癱患者的功能恢復具有重要的臨床作用。同時，此方法簡單易行，療效顯著，適合臨床的廣泛應用和推廣。在肯定臨床研究價值的同時，我們也要注意的是，本研究鑒于對患者的安全性的考慮，僅招募了亞急性期腦卒中的患者，而對于急性期患者的康復效果尚需要進一步的研究；本研究為臨床樣本，觀察的樣本量相對較少，觀察持續(xù)時間也相對較短，在將來的研究中我們將會擴大樣本量，延長觀察時間，以獲得更多的客觀依據(jù)；本研究中吸氣肌力量的測定會受到患者口周肌肉力量、主觀積極性及是否規(guī)范使用呼吸濾嘴的影響，在將來的研究中我們將盡量降低主觀性的誤差，測評時積極誘導患者規(guī)范的完成評估，嚴格遵照吸氣肌使用指南，以增強數(shù)據(jù)的科學性、可靠性。

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