常江，盧日紅，盛艷華

全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)炎最常見的手術(shù)操作之一。其目的主要用于緩解退變性關(guān)節(jié)炎所引起的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動。近年來手術(shù)日趨成熟，術(shù)后康復(fù)也越來越受到重視[1]?；颊叩慕】到逃c早期系統(tǒng)的康復(fù)及出院后是否繼續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練計劃直接影響到髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。為觀察患者術(shù)前術(shù)后通過完善的健康教育及康復(fù)鍛煉的療效，本院對24例THA患者開展系統(tǒng)的健康教育及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)并與實施常規(guī)護(hù)理的24例患者進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月～2016年12月本院髖關(guān)節(jié)疾病患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確(股骨頸新鮮骨折24例，陳舊性骨折1例，股骨頭無菌性壞死20例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例)，其中初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，后外側(cè)入路，均植入假體，包括骨水泥假體和非骨水泥假體。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，所有患者術(shù)后均隨訪≥12周。所選患者均未出現(xiàn)假體松動、關(guān)節(jié)感染、早期脫位、再次翻修，或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥不適宜康復(fù)訓(xùn)練。將48例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各24例。①觀察組，男15例，女9例,年齡(62.6±0.2)歲；病程(1.2±0.9)個月。②對照組, 男11例，女13例,年齡(65.2±0.4)歲；病程(1.1±0.9)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)護(hù)理，出院后告之功能鍛煉的方法，未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)。觀察組患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉健康教育指導(dǎo)。①術(shù)前階段：預(yù)約患者參加院內(nèi)骨關(guān)節(jié)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的術(shù)前培訓(xùn)課一周?？祻?fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋康復(fù)的重要性、開始的時間、可能出現(xiàn)的感受等以及擬定術(shù)前術(shù)后的康復(fù)計劃?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)解釋說明住院期間的康復(fù)目標(biāo)，康復(fù)任務(wù)的實施，教會患者一套基本的自我下肢訓(xùn)練方法?？祻?fù)護(hù)士針對不同個體不同時期的病人，把病人及家屬組織在一起由專病護(hù)士進(jìn)行授課及示范[2]。同時制定宣傳手冊將每一動作的簡易圖譜教給患者及家屬，幫助其理解，強(qiáng)調(diào)髖部禁忌動作，告知患者日常生活注意事項，包括安全的上下座椅/馬桶、進(jìn)出汽車/浴室等日常轉(zhuǎn)移活動，以便為術(shù)后做充分準(zhǔn)備。②術(shù)后第1～5天：注意髖部禁忌動作，避免手術(shù)側(cè)臥位，使用外展墊枕，進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背屈背伸運(yùn)動、臀收縮運(yùn)動、髕骨推移運(yùn)動。患者下肢功能移動性十分重要，要求患者足跟滑動至45°搖起床頭板使髖關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋至中立位。指導(dǎo)其離床活動應(yīng)從手術(shù)側(cè)開始，維持髖關(guān)節(jié)外展位，避免患肢的內(nèi)收或內(nèi)旋，輔助裝置下的下肢最大限度負(fù)重(轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)者嚴(yán)格限制于足尖接觸負(fù)重)。本體感覺訓(xùn)練，高椅坐位訓(xùn)練每次<1h。完成訓(xùn)練計劃(出院常規(guī)指征：患者能陳述和示范髖關(guān)節(jié)術(shù)后防范內(nèi)容、能獨立轉(zhuǎn)運(yùn)、獨立完成訓(xùn)練要求、輔助下獨立行走步行30.5m)后患者可進(jìn)行下一步家庭訓(xùn)練方案。③術(shù)后第2～8周，大部分患者均已出院回家，家庭康復(fù)宣教及訓(xùn)練方法尤為重要，因為患者在無醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉效果會有所降低。所以本院患者出院后每兩周電話隨訪患者，隨訪3次，指導(dǎo)其功能鍛煉及交待注意事項。隨訪過程中盡量選擇患者易理解詞匯(譬如抬腿時<60°)，抗阻訓(xùn)練時遵循手術(shù)醫(yī)生的要求(電話咨詢)漸進(jìn)在賽樂帶的輔助下加強(qiáng)伸膝肌、屈膝肌、伸髖肌等的訓(xùn)練，方法有俯臥位彈力帶下伸膝練習(xí)、側(cè)臥位下哈殼式訓(xùn)練(加外展枕)，仰臥位無痛下足跟滑行訓(xùn)練、坐位屈髖訓(xùn)練、站立位提踵訓(xùn)練等。常規(guī)訓(xùn)練量為每日4組，每組6～8次，以患者第二日無疲勞感或不適感為度。當(dāng)肌力提升后嘗試性的進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練[3]。鏡像中步態(tài)自我評估強(qiáng)調(diào)跟-趾步態(tài)型，漸至對稱性步態(tài)，最終達(dá)到無輔助下步行。室內(nèi)步行時告知患者轉(zhuǎn)移及平衡注意事項，自行監(jiān)測下肢腫脹及疼痛情況，可常配戴下肢彈力襪減輕水腫，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后8周隨訪患者，若水腫及疼痛已控制、無輔助下正常步行、髖后伸達(dá)15°、獨立進(jìn)行日常活動、能夠上下10cm臺階，則提示該患者康復(fù)訓(xùn)練量完成。④術(shù)后第9～16周：患者此時目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到恢復(fù)特殊功能性活動，如穿脫鞋襪、交替上下樓梯、單腿站立、游泳等活動。因此在家庭康復(fù)中仍然強(qiáng)化功能恢復(fù)，同時重視患肢柔韌性訓(xùn)練。患髖屈曲>90°的訓(xùn)練可以進(jìn)行、沿用國際通用的Thomas牽拉法、無痛下直腿綁沙袋抬高訓(xùn)練(≤60°)、賽樂帶進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展外旋肌力訓(xùn)練、靠墻半蹲馬步訓(xùn)練(每次30s左右)、軟體支撐平面下的平衡訓(xùn)練等。訓(xùn)練量每日6組左右，每組8～10次。同時鼓勵患者多進(jìn)行必要的有氧訓(xùn)練，比如太極拳、騎自行車等。在現(xiàn)階段的計劃中，需要強(qiáng)化核心肌力來改善姿勢。不同年齡段的患者術(shù)后要求會有所不同，但相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)是不變的，即均達(dá)到相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi)。

表1 2組手術(shù)前后Harris評分及我國髖關(guān)節(jié)置換效果評定標(biāo)準(zhǔn)比較 分，

與術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組病人對全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)相關(guān)知識、技能及出院康復(fù)計劃完成量比較 例

觀察組與對照組比較，P<0.05

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Harris髖關(guān)節(jié)等級評分系統(tǒng)，分別于術(shù)前及術(shù)后8周、12周對患者進(jìn)行Harris評分(包括髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能及活動度，滿分為100分)[4]。②我國髖關(guān)節(jié)置換效果評定標(biāo)準(zhǔn)(1982)：16～18分為優(yōu)良、13～15分為很好、10～12分為好、7～9分為尚可、4～6分為差、3分為很差。③比較2組病人對全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)相關(guān)知識、技能等康復(fù)接受程度及出院康復(fù)計劃完成量。

2 結(jié)果

術(shù)后8及12周，2組患者Harris評分及我國髖關(guān)節(jié)置換效果評定標(biāo)準(zhǔn)均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；2組患者在相關(guān)知識、相關(guān)技能及康復(fù)計劃完成量上觀察組更優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1，2。

3 討論

THA是用人工關(guān)節(jié)置換部分或全部髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的一種修復(fù)手術(shù)，是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的重要方法，是近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一，能有效地緩解疼痛，恢復(fù)肢體功能，改善患者生活質(zhì)量[5]。目前術(shù)后康復(fù)日益受到重視，精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后康復(fù)治療，才能獲得最理想的效果[6]。而臨床證實合理地術(shù)前健康教育、術(shù)后早期康復(fù)可以促進(jìn)下肢功能恢復(fù)[7]。我院對24例THA患者早期及術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)教育及訓(xùn)練顯示觀察組在疼痛、關(guān)節(jié)活動度與ADL等方面均優(yōu)于對照組。術(shù)后2～8周的無輔助下的對稱性負(fù)重訓(xùn)練、實用性步態(tài)訓(xùn)練大大增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心。觀察組中部分患者因康復(fù)效果滿意而加大訓(xùn)練量出現(xiàn)體力不足，出汗多，頭暈等現(xiàn)象，經(jīng)正確引導(dǎo)后循序漸進(jìn)的鍛煉。2例患者因激進(jìn)的髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練被建議停止。對照組患者第一次下地行走時間各異，早期著地時疼痛感較多，平均行走時間均晚于觀察組。術(shù)后8周觀察組Harris評分中患者在疼痛表現(xiàn)上均較弱、關(guān)節(jié)活動度均達(dá)到或接近正常、ADL評定中2例患者稍有跛行，1例患者上下樓梯及坐高椅時不適，2例患者需借助手杖行走，行走距離不足3個街區(qū)。我國髖關(guān)節(jié)置換效果評定中疼痛及關(guān)節(jié)功能均達(dá)到4級。術(shù)后12周觀察組Harris評分中患者在疼痛表現(xiàn)上均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)活動度與ADL較第8周又有所提高，2例患者仍稍有跛行，無疼痛，外展肌力稍弱。1例患者仍使用手杖，1例患者行走<5街區(qū)。我國髖關(guān)節(jié)置換效果評定中疼痛及關(guān)節(jié)功能均達(dá)到5級。而對照組24例患者中隨訪情況較差，口服關(guān)節(jié)止痛劑較常見，日常穿脫襪、交通轉(zhuǎn)移、手杖的使用等功能較觀察組明顯不足。所以在改善患者髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者ADL能力，提高生存質(zhì)量方面，康復(fù)宣教及訓(xùn)練發(fā)揮了巨大地作用。本文觀察組患者認(rèn)識到了這些康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，知道如何采取正確的功能鍛煉，康復(fù)鍛煉意識及知識掌握程度明顯提高，功能鍛煉計劃完成量達(dá)到92%，2例患者因家庭搬遷因素未有效完成全部康復(fù)計劃量。術(shù)后縮短被動訓(xùn)練到增加主動訓(xùn)練使患者的積極性明顯大于對照組，更利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。研究結(jié)果表明，延續(xù)性健康教育是一種投入少，效果好的護(hù)理措施，通過對THA患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)及生存質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出院的延續(xù)性健康教育能夠有效解決患者的實際問題[8]。筆者認(rèn)為手術(shù)醫(yī)生水平和康復(fù)認(rèn)知是成功康復(fù)的先決條件。THA術(shù)后康復(fù)治療的主要目的是通過訓(xùn)練加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群來重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。術(shù)前讓患者了解康復(fù)訓(xùn)練的重要性并督促指導(dǎo)不同的康復(fù)程序，使得患者掌握肌肉及關(guān)節(jié)訓(xùn)練的方法，囑其減少臥床時間，從而提高了患者對疾病的認(rèn)知度，并大大提高了患者圍手術(shù)期的康復(fù)參與度，在一定程度上降低了患者在生理和心理兩方面的痛苦。

本文采用了國外、國內(nèi)雙重的髖關(guān)節(jié)功能評定方法更能體現(xiàn)出在良好地手術(shù)質(zhì)量前提下早期的康復(fù)健康教育與訓(xùn)練對患者日后的功能影響較大，由于術(shù)前、術(shù)后康復(fù)介入，循序漸進(jìn)，規(guī)范練習(xí)，調(diào)動了患者的積極性，融洽了醫(yī)患關(guān)系，讓患者對手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊和康復(fù)治療團(tuán)隊更加信任，在某種程度上推動了骨科手術(shù)與康復(fù)的完美結(jié)合。

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