吳巖熹 劉凡 魯靜朝 楊秀春 邸成業(yè) 林文華

非瓣膜性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是指沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病，人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生的房顫，心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是其常見的臨床癥狀。目前我國(guó)房顫患者呈逐年增多的態(tài)勢(shì)，但是我國(guó)預(yù)防腦卒中的抗凝現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。對(duì)房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行抗凝治療才能對(duì)腦卒中的預(yù)防獲得最大的效益。目前臨床最常用的非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為CHADS2評(píng)分系統(tǒng)以及2010歐洲房顫管理指南推出的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)[1]。國(guó)外相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)：CHA2DS2-VASc評(píng)估的需要抗凝治療人群更為廣泛。筆者通過(guò)上述兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)175例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，比較兩種評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果的差異。同時(shí)，對(duì)非瓣膜性房顫患者藥物抗凝治療現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2014年4月至2014年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科非瓣膜性房顫住院患者。符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)者入選:①心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫；②年齡>18周歲；③臨床檢查及超聲心動(dòng)圖檢查提示無(wú)心臟瓣膜病變。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 符合下列任意一項(xiàng)者排除：①孤立性房顫患者；②惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、食管-胃底靜脈曲張、近6個(gè)月有顱內(nèi)出血或接受過(guò)外科手術(shù)治療患者；③對(duì)華法林或達(dá)比加群酯過(guò)敏患者；④病歷不完善者；⑤隨訪時(shí)聯(lián)系不到者。

1.1.3評(píng)分系統(tǒng) ①CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)：總分9分，年齡65～74歲、充血性心力衰竭、高血壓病史、糖尿病史、血管疾病(包括心肌梗死、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞)、女性均為1分；年齡≥75歲、腦卒中或短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作病史均為2分。評(píng)分≥2分為高危，評(píng)分1分為中危，評(píng)分0分為低危。②CHADS2評(píng)分系統(tǒng)：總分6分，年齡≥75歲、充血性心力衰竭、高血壓病史和糖尿病病史均為1分，腦卒中或TIA發(fā)作病史為2分。評(píng)分≥2分為高危，評(píng)分1分為中危，評(píng)分0分為低危。③HAS-BLED出血性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)：包括高血壓(SBP>160 mmHg)、腎功能異常(肌酐≥200 μmol/L)、肝功能異常(肝酶升高3倍，膽紅素升高2倍以上)、既往腦卒中、出血史(包括既往出血、出血體質(zhì)、貧血等)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)波動(dòng)、高齡(≥65歲)、藥物(抗血小板藥物、非類固醇類抗炎藥)和酒精依賴各1分，總計(jì)9分。HAS-BLED評(píng)分0～1分為低危，2分為中危，≥3分為高危。

1.2研究方法

收集上述患者，分成藥物治療(DT)組、導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)組，將患者性別、年齡、電話、病案號(hào)、入院時(shí)間、是否合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、既往腦卒中及TIA史、血管疾病等危險(xiǎn)因素，入院時(shí)肝腎功能、既往有無(wú)出血史、INR控制情況、目前服用抗血小板或抗凝藥物、是否酒精依賴以及出院醫(yī)囑抗凝藥物使用情況等分別作統(tǒng)計(jì)，并建立電子表格。

對(duì)所有非瓣膜性房顫患者分別行CHADS2評(píng)分以及CHA2DS2-VASc評(píng)分，比較兩種評(píng)估系統(tǒng)平均得分及危險(xiǎn)分層的差異。

對(duì)DT組卒中高危(HDT)患者(CHA2DS2-VASc≥2分)，RFCA組術(shù)后患者分別行建議服用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療的宣教。通過(guò)門診復(fù)診或者電話回訪等方式對(duì)上述兩組患者出院后3個(gè)月的情況進(jìn)行隨訪。包括是否按出院醫(yī)囑規(guī)律服用藥物，服用華法林者是否規(guī)律監(jiān)測(cè)INR，近期(距隨訪時(shí)間1周內(nèi))INR，出血/栓塞事件(包括牙齦出血，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，胃腸道出血，出血性腦卒中，缺血性腦卒中等)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1基本臨床資料

138例DT組患者，其中卒中高?；颊?HDT)102例，年齡(65.67±13.82)歲，男性49例，女性53例。經(jīng)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估，HAS-BLED評(píng)分≤2分85例，HAS-BLED ≥3.0分17例。RFCA組患者37例，年齡(62.16±7.66)歲，其中男性23例，女性14例。經(jīng)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估，HAS-BLED ≤2分34例，HAS-BLED≥3分3例。HDT組患者與RFCA組比較，年齡，性別，出血風(fēng)險(xiǎn)高危率(HAS-BLED≥3.0分)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.062，0.141，0.187)。

2.2兩種評(píng)分系統(tǒng)的得分及危險(xiǎn)分層的差異

所有患者CHADS2得分為(1.61±1.34)分，其中0分者36例， 1分者62例，≥2分者77例；所有患者CHA2DS2-VASc得分為(2.62±1.79)分，其中0分者15例， 1分者44例，≥2分者116例，CHA2DS2-VASc得分顯著高于CHADS2評(píng)分(P<0.001)，CHA2DS2-VASc評(píng)分低?；颊弑壤@著低于CHADS2評(píng)分(P=0.01)，而其高?；颊弑壤@著高于CHADS2評(píng)分(P<0.001), 見表1。

表1 兩種評(píng)估系統(tǒng)的評(píng)分及危險(xiǎn)分層

注：與 CHADS2評(píng)分比較，△P<0.001，*P<0.05

2.3兩組抗栓情況

HDT組102例，未服用抗凝藥物者19例，服用阿司匹林腸溶片者25例，服用硫酸氫氯吡格雷者12例，服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷者10例，服用華法林者34例，服用達(dá)比加群酯(110 mg)者2例。服用華法林患者均規(guī)律監(jiān)測(cè)INR，其中近期INR<2.0者6例，INR介于2.0～3.0者23例，INR>3.0者5例?？顾蕿?5.3%，INR達(dá)標(biāo)率(2.0～3.0)為67.6%。隨訪期間上述患者均無(wú)出血/栓塞事件發(fā)生。RFCA組37例，術(shù)后服用華法林者18例，服用達(dá)比加群酯(110 mg)者19例。服用華法林者均規(guī)律監(jiān)測(cè)INR，近期INR<2.0者4例，INR介于2.0～3.0者13例，INR>3.0者1例。抗栓率高達(dá)100%，INR達(dá)標(biāo)率為72%。隨訪期間上述患者均無(wú)出血/栓塞事件發(fā)生。HDT組的抗栓率及達(dá)比加群酯使用率均小于RFCA組(35.3% vs 100%；2.0% vs 51.4%，P均<0.01)，而華法林使用率及INR的達(dá)標(biāo)率，兩組無(wú)明顯差異(33.3% vs 48.6%；67.6% vs 72.0%，P均>0.05)。

3 討論

2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南已用CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)房顫患者腦卒中預(yù)防用藥，是臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)估系統(tǒng)，其對(duì)卒中的預(yù)測(cè)作用得到了臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[2]。我國(guó)房顫指南《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2010》也推薦該評(píng)分系統(tǒng)[3]。但相關(guān)研究表明[4]，女性、年齡65～74歲，血管疾病等因素也是增加房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的因素，這也是CHADS2評(píng)分法的缺陷所在。因此2009年，Lip等[5]改進(jìn)了CHADS2評(píng)分法，增加了年齡65～74歲，血管疾病和女性三項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，提出了CHA2DS2-VASc評(píng)分法。2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫管理指南推薦使用CHA2DS2-VASc指導(dǎo)房顫患者的抗凝治療[6]。筆者對(duì)175例非瓣膜性房顫住院患者分別行CHADS2評(píng)分以及CHA2DS2-VASc評(píng)分，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc得分顯著高于CHADS2評(píng)分，對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)得分進(jìn)行危險(xiǎn)分層后顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分低危患者比例顯著低于CHADS2評(píng)分，而其高?；颊弑壤@著高于CHADS2評(píng)分。CHADS2評(píng)分定義為“低風(fēng)險(xiǎn)”患者36例，而這些患者經(jīng)CHA2DS2-VASc重新分級(jí)后，CHA2DS2-VASc為1分者19例，2分者2例，說(shuō)明兩種評(píng)估系統(tǒng)對(duì)同一組房顫人群其評(píng)估得分和危險(xiǎn)分層有明顯的差異，CHA2DS2-VASc評(píng)估的需要抗凝治療人群更為廣泛。

全球性房顫登記研究(GLORIATM-AF)[7]的首批結(jié)果證實(shí)在我國(guó)房顫患者在抗凝藥物的使用率及抗血小板藥物的使用情況均與歐洲存在較大差異。數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)患者的華法林使用率較低，僅為20.3%，歐洲則最高，使用率達(dá)64.1%；此外，大多數(shù)中國(guó)患者(53.7%)接受了抗血小板治療，這一數(shù)字在歐洲則為27.2%。本研究中，藥物治療的卒中高危患者，均應(yīng)接受華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療，但是，結(jié)果顯示抗栓率僅達(dá)35.3%?？梢?，經(jīng)抗凝宣教，抗栓率有所改善，但與指南推薦仍存在一定差距。另外，本研究中HDT組患者102例，其中HAS-BLED ≥3.0分者達(dá)17例，可見抗栓率與出血風(fēng)險(xiǎn)高危相關(guān)，且呈負(fù)相關(guān)性。

本研究中，兩組通過(guò)比較顯示：導(dǎo)管消融術(shù)后抗栓率及達(dá)比加群酯使用率最高。導(dǎo)管消融術(shù)后患者抗栓率高，同應(yīng)用新型口服抗凝劑相關(guān)。究其主要原因是達(dá)比加群酯具有出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林低，無(wú)需監(jiān)測(cè)INR等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后患者無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間抗凝，故依從性較好。隨訪期間，導(dǎo)管消融術(shù)后服用華法林及達(dá)比加群酯抗凝患者均無(wú)出血/栓塞事件發(fā)生，可見短期內(nèi)達(dá)比加群酯的安全性及有效性與華法林相當(dāng)，長(zhǎng)期的安全性及有效性對(duì)比仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)用達(dá)比加群酯能有效抗凝和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并且無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，服用方便，但是其成本較高，局限了部分患者服用，故達(dá)比加群酯尚不能取代華法林在預(yù)防房顫相關(guān)卒中的抗凝地位，但其為更多的房顫患者帶來(lái)新的選擇，尤其得到導(dǎo)管消融術(shù)后患者的青睞。

1 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation[J]. JAMA, 2001,285(22): 2 864

2 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation) [J]. Eur Heart J, 2006,27(16): 1 979

3 黃從新, 張澍, 馬長(zhǎng)生, 等. 心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2010[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2010, 14(5):328

4 黃良通, 韓釗. CHADS2評(píng)分指導(dǎo)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防的意義[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2012, (01): 1

5 Lip GY, NieuwlaatR, PistersR,et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation[J]. Chest, 2010, 137(2): 263

6 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2010, 31(19): 2 369

7 Huisman MV, Ma CS, Diener HC, et al. Antithrombotic therapy use in patients with atrial fibrillation before the era of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: the Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) Phase I cohort[J]. Europace, 2016,18(9):1 308