翟玉章，孫峰，孫新成，頡亮，許衍超，馬凰斌，史慶路

(滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 滄州 061000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已無可爭議的成為治療上尿路結(jié)石的重要手段，傳統(tǒng)的PCNL需留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)雙J管，無疑增加了手術(shù)時間和患者的痛苦[1]。部分無管化(不留置腎造瘺管，僅留置雙J管)PCNL是對傳統(tǒng)PCNL的改進(jìn)，可顯著縮短手術(shù)、住院時間，減輕患者痛苦，已在國內(nèi)廣泛開展[2]。為了克服輸尿管內(nèi)留置雙J管所引起的膀胱刺激等并發(fā)癥，不需留置雙J管的完全無管化PCNL被提出。本研究通過對102例采用無管化PCNL治療腎臟及上段輸尿管結(jié)石適應(yīng)證的探討，評價無管化PCNL的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滄州市人民醫(yī)院2010年8月—2013年6月接受PCNL治療患者122例，排除術(shù)中出血量嚴(yán)重需要輸血患者2例、明顯結(jié)石殘留需要二次取石患者4例、重度腎積水患者2例、腎實質(zhì)厚度<5 mm患者1例、腎盂穿刺液膿性患者3例、合并輸尿管狹窄患者3例、腎盂輸尿管連接處狹窄患者3例、集合系統(tǒng)嚴(yán)重穿孔患者2例，共102例患者做為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為完全無管化PCNL組和部分無管化PCNL組，各51例。其中完全無管化PCNL組男40例，女11例，平均年齡(42.93±9.44)歲，平均體質(zhì)量(66.93±11.82) kg；部分無管化PCNL組男38例，女13例，平均年齡(43.28±8.76)歲，平均體質(zhì)量(67.24±12.19) kg。尊重患者知情同意權(quán)，均簽訂知情通知書，自愿參加本研究，并報請本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、病情等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查。血象高或尿常規(guī)示泌尿系感染者，給予抗感染治療，感染徹底控制后方可手術(shù)，所有患者術(shù)前均預(yù)防使用抗生素。肌酐>300 μmol·L-1者，先行腎穿刺造瘺，待肌酐恢復(fù)正常后手術(shù)。所有患者均行泌尿系彩超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、 CT等檢查，對于IVP檢查患側(cè)腎臟、輸尿管顯影不滿意者行逆行腎盂造影檢查。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，首先截石位，膀胱鏡下逆行置F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，接生理鹽水滴注造成人工腎積水。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)第11肋間或12肋下，G18套管針穿刺入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，置入F3金屬導(dǎo)絲，切開皮膚約1 cm，采用筋膜擴張器，自F8始，逐漸擴張至F18，注意同深度擴張，保留Peel-away鞘。此時，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，對于≤1.5 cm單發(fā)結(jié)石患者，通過Peel-away鞘置入F8.0～F9.8輸尿管硬鏡，采用鈥激光碎石。對于結(jié)石體積較大、多發(fā)結(jié)石患者，為了提高隨時效率、縮短手術(shù)時間，將金屬同軸擴張器沿導(dǎo)絲置入Peel-away鞘，撤Peel-away鞘，逐漸擴張皮腎通道至F30，置入腎鏡外鞘，采用第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石機碎石。術(shù)畢，腎鏡或輸尿管鏡觀察有無集合系統(tǒng)或輸尿管黏膜損傷，行B超檢查以明確有無結(jié)石殘留。重度腎積水患者腎皮質(zhì)較薄，拔除腎鏡鞘后腎皮質(zhì)難以回縮，如果不進(jìn)行引流容易出現(xiàn)尿外滲，因此重度腎積水在本研究中為無管化禁忌證。同時滿足以下條件者可不放置腎造瘺管：(1)穿刺引流液非膿性液體；(2)穿刺通道建立順利，單通道取石；(3)術(shù)中無明顯集合系統(tǒng)、輸尿管損傷；(4)無活動性出血(術(shù)畢停止沖洗引流液色清或淡紅色)；(5)術(shù)畢B超示無殘石或殘石較小無需Ⅱ期取石者；(6)手術(shù)時間<60 min。完全無管化組除滿足以上條件外，附加條件為：排除輸尿管遠(yuǎn)端梗阻、狹窄及輸尿管結(jié)石刺激輸尿管肉芽生成。所有患者術(shù)后第2天行床旁B超檢查，觀察腎周有無血腫、積液。所有患者術(shù)后均行尿常規(guī)檢查，如有異常，行尿培養(yǎng)并及時使用抗生素。尿液色清且傷口無尿液滲漏者，術(shù)后3～4 d拔除尿管，出院。尿管引流液持續(xù)偏紅者，密切監(jiān)測并用止血藥。出院前常規(guī)復(fù)查腹部平片，明確雙J管是否在位良好，是否有結(jié)石殘留。部分無管化組患者術(shù)后4周，門診膀胱鏡下拔除雙J管。

表1 兩組患者一般情況及結(jié)石情況比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究中102例患者均為I期碎石。完全無管化組與部分無管化組均有5例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，但結(jié)石體積均較小，僅需體外沖擊波(ESWL)碎石即可。

2.1 兩組臨床治療效果比較

完全無管化組平均手術(shù)時間明顯少于部分無管化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而血紅蛋白下降值、腎周積液平均天數(shù)、尿外滲平均天數(shù)、結(jié)石清除率、微通道采取、住院時間等臨床參數(shù)與部分無管化組比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

部分無管化組持續(xù)性高熱(超過38.5 ℃)11例，膀胱持續(xù)性刺激9例，完全無管化組無以上并發(fā)癥。完全無管化組1例患者術(shù)后持續(xù)性腎絞痛，給予止痛藥物靜點仍不緩解，于膀胱鏡下置入雙J管后，疼痛緩解，兩組術(shù)后并發(fā)癥合計比較，完全無管化組明顯低于部分無管化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

3 討論

傳統(tǒng)的PCNL術(shù)畢需留置腎造瘺管及雙J管，其作用為(1)堵塞皮腎通道止血；(2)引流腎臟尿液或積血；(3)為再次手術(shù)清理殘石保留通道。但保留腎造瘺管、雙J管在增加手術(shù)費用的同時，也帶來術(shù)后疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥[3]。隨著PCNL技術(shù)的不斷提高，腎造瘺管、雙J管的必要性受到質(zhì)疑。無管化PCNL即是對傳統(tǒng)PCNL更加無創(chuàng)化的重要改進(jìn)。自從Wickham等[4]于1984年首次提出無管化概念以來，國內(nèi)外大量研究均證實了無管化PCNL在保持了與傳統(tǒng)PCNL相同療效的同時，具有感染發(fā)生率低、費用低、術(shù)后護理簡便的優(yōu)點。但大多數(shù)無管化PCNL僅為部分無管化(取消了腎造瘺管，保留輸尿管內(nèi)雙J管)，關(guān)于完全無管化PCNL的研究偏少且學(xué)者對其有效性和安全性存在爭議[5-6]。

Crook等[7]對100例經(jīng)過選擇的患者實施完全無管化PCNL術(shù)，未出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎周積液等并發(fā)癥。Aghamir等[8]通過安全的實施完全無管化PCNL，對其安全性也表示認(rèn)可。而反對完全無管化的學(xué)者認(rèn)為PCNL術(shù)后留置雙J管是必需的，Yoon等[9]即認(rèn)為完全無管化PCNL術(shù)后較易發(fā)生血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛等并發(fā)癥。Desai等[10]基于對動物模型的研究，認(rèn)為輸尿管支架管可引起輸尿管梗阻和腎盂壓力增高，腎臟最好的引流途徑是正常蠕動的輸尿管。本研究中，完全無管化組與部分無管化組對腎臟、上段輸尿管結(jié)石治愈率相近，術(shù)后嚴(yán)重出血、尿瘺、腎絞痛發(fā)生率均較低，也證實了完全無管化PCNL的有效性、安全性。本研究中，完全無管化組手術(shù)時間明顯低于部分無管化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其他術(shù)后臨床指標(biāo)和部分無管化組比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明完全無管化PCNL術(shù)不但具有和部分無管化手術(shù)相同的療效，還能夠明顯縮短手術(shù)時間。同時，完全無管化PCNL還可有效避免雙J管引起的膀胱痙攣、術(shù)后因尿液腎臟返流導(dǎo)致高熱等并發(fā)癥，也避免了術(shù)后雙J管上移、術(shù)后取出雙J管給患者及醫(yī)師帶來的麻煩。本研究中部分無管化組患者術(shù)后高熱多發(fā)生于拔除尿管后48 h以后，數(shù)例發(fā)生于出院當(dāng)天，給予重新留置尿管后高熱均可獲得緩解，追問病史，多數(shù)患者訴有憋尿，因此考慮其與雙J管返流有關(guān)，這也印證了對于合適病例實施完全無管化PCNL更加安全的觀點。

表2 兩組治療效果比較

需要特別指出的是，無管化PCNL的實施必須建立在選擇合適病例的前提之上。較為公認(rèn)的實施無管化PCNL的條件為：結(jié)石最大徑≤3 cm；排除尿路感染；排除腎盂輸尿管連接部狹窄因素；非鹿角結(jié)石；穿刺引流液非膿性；術(shù)中無明顯集合系統(tǒng)穿孔；B超或X光未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留；手術(shù)時間不超過1 h。正是基于對以上標(biāo)準(zhǔn)的理解，本研究中，兩組結(jié)石位置和結(jié)石類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療有效性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明隨著PCNL技術(shù)的不斷成熟，無管化PCNL適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。和國內(nèi)研究[11]認(rèn)為鑄型結(jié)石、多通道取石患者亦可安全采用無管化PCNL的研究結(jié)果相似。有學(xué)者認(rèn)為微通道取石(mPCNL)對腎臟創(chuàng)傷小，是無管化前提條件[12]。但mPCNL操作通道為18F，采用氣壓彈道、鈥激光碎石，相較30F通道、EMS碎石而言，碎石效率低、手術(shù)時間長，潛在增加了腎臟損傷風(fēng)險。本研究中，兩組均有一定數(shù)量鑄型結(jié)石患者，微通道取石與30F通道腎鏡取石患者亦各占相當(dāng)數(shù)量，最終療效均滿意。說明結(jié)石大小、皮腎通道直徑并不是限制無管化PCNL實施的必要條件。

綜上所述，符合無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證患者行完全無管化PCNL，具有和部分無管化PCNL相同的治療效果，且能更有效的避免術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，在嚴(yán)格掌握該術(shù)式的適應(yīng)證的情況下，有條件的實施完全無管化PCNL是PCNL治療的趨勢。

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