吳博,朱應(yīng)祥

(蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215129)

前列腺增生在中老年男性當(dāng)中較為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，大部分研究者認(rèn)為與吸煙、酗酒、肥胖、地理環(huán)境、家族史等密切相關(guān)[1]。患者會(huì)出現(xiàn)夜尿增多、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難、尿不盡等癥狀，給患者造成極大痛苦[2]。對(duì)于前列腺增生患者而言，手術(shù)治療是最佳的治療方式，但是大約有10%的患者會(huì)伴隨腹股溝疝，如果分開(kāi)實(shí)施手術(shù)將會(huì)增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[3]。在本次研究中，筆者對(duì)前列腺增生合并腹股溝疝患者采用了一期微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2015年12月，在蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院接受治療的前列腺增生合并腹股溝疝患者共43例，患者年齡54～85歲，平均(73.2±10.7)歲。術(shù)前最大尿流率低于10 mL·s-1，且剩余尿量均在50 mL以上，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)估量表評(píng)分均高于19分。25例患者前列腺Ⅱ°增生，18例患者前列腺Ⅲ°增生，前列腺體積55～103 mL，平均(71.6±13.4)mL。28例為腹股溝直疝，15例為腹股溝斜疝，且均為單側(cè)，有6例為復(fù)發(fā)疝?；颊呋蚱浣H屬均簽署了知情同意書(shū)。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均接受一期微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前行常規(guī)準(zhǔn)備，對(duì)患者機(jī)體中的電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)進(jìn)行及時(shí)糾正。若患者存在尿潴留癥狀，應(yīng)先行引流，從而對(duì)泌尿系統(tǒng)的感染進(jìn)行控制，并改善患者尿頻的癥狀。若患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，直到患者能夠耐受手術(shù)。

先行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：患者取平臥位，消毒鋪巾后在其腹股溝行斜切口，在找到疝囊后對(duì)疝囊頸部進(jìn)行高位游離，直至腹膜前脂肪得到充分暴露，注意游離的疝囊不行高位結(jié)扎。回納疝囊入腹腔，使用聚丙烯補(bǔ)片對(duì)疝環(huán)內(nèi)進(jìn)行充填，并與周?chē)M織和腹橫筋膜進(jìn)行縫合固定。在精索后腹股溝管的后壁放置成型補(bǔ)片，并與聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶縫合數(shù)針，之后對(duì)腹外斜肌和皮膚進(jìn)行縫合。疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)注意解剖層次清晰、充分止血、補(bǔ)片裁剪后平鋪整齊[4]。

再行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(TURP)：指導(dǎo)患者取截石位，灌注液為5%的甘露醇生理鹽水溶液。插入電切鏡，了解膀胱頸及精阜的情況，常規(guī)方法對(duì)患者的前列腺增生組織進(jìn)行切除，修理尖部，并嚴(yán)密止血。當(dāng)組織碎塊被沖出后，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，并使用生理鹽水對(duì)患者膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗。如果發(fā)現(xiàn)沖洗液的顏色較深，那么可對(duì)導(dǎo)尿管實(shí)施加壓牽引。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者均接受隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后的最大尿流率、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)估量表評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥等。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)估量表滿分為35分，調(diào)查患者過(guò)去1個(gè)月當(dāng)中是否存在以下癥狀：經(jīng)常有尿不盡的感覺(jué)、經(jīng)常有間斷性的排尿、兩次排尿間隔時(shí)間經(jīng)常小于2 h、經(jīng)常有憋尿困難的癥狀、經(jīng)常有尿線變細(xì)的現(xiàn)象、經(jīng)常需要使勁或者用力才能開(kāi)始排尿等，0～7分表示輕度癥狀，8～19分表示中度癥狀，20～35分表示重度癥狀[5]。

2 結(jié)果

43例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均(83.5±12.8) min；住院時(shí)間為5～10 d，平均(6.9±1.2) d；術(shù)后患者的最大尿流率均高于15 mL·s-1；經(jīng)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)估量表評(píng)分為3～分，平均(7.1±2.3)分，提示患者的排尿情況均得到顯著改善。所有患者均接受跟蹤隨訪，未出現(xiàn)出血、電切綜合征、尿失禁等并發(fā)癥，且腹股溝疝無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

前列腺增生屬于老年男性的多發(fā)病及常見(jiàn)病。由于患者存在排尿困難的癥狀，因此在排尿過(guò)程中需要依靠腹壓的增加以協(xié)助順暢排尿，長(zhǎng)期將會(huì)導(dǎo)致患者的腹內(nèi)壓增高，而老年人的腹壁強(qiáng)度較低，因此容易合并腹股溝疝出現(xiàn)[6]。所以在腹股溝疝老年患者的手術(shù)治療當(dāng)中，必須注意患者是否伴隨前列腺增生，避免只行疝修補(bǔ)術(shù)而沒(méi)有解除下尿路的梗阻癥狀，導(dǎo)致腹股溝疝極易復(fù)發(fā)。

以前對(duì)于這兩種疾病治療，先處理前列腺增生，等待二期再行腹股溝疝修補(bǔ)；如果同時(shí)處理，怕引起疝修補(bǔ)感染從而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。分期手術(shù)雖然相對(duì)安全，但兩次手術(shù)增加了患者痛苦，同時(shí)住院時(shí)間及費(fèi)用也大大增加。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，TURP被認(rèn)為是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有符合生理解剖、無(wú)張力、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)運(yùn)用TURP和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生及腹股溝疝，可一次治療兩種老年疾病，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用明顯縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者全身功能影響較小，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。余秋健等[7]報(bào)道了同期行TURP和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)38例，手術(shù)效果滿意。畢滿華等[8]報(bào)道了良性前列腺增生合并腹股溝疝同期手術(shù)22例，手術(shù)順利，無(wú)切口感染、疝復(fù)發(fā)及尿失禁等并發(fā)癥。

本組43例患者一期微創(chuàng)治療前列腺增生及腹股溝疝，均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，排尿困難明顯改善，疝氣修補(bǔ)未曾復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)出血、電切綜合征、尿失禁等并發(fā)癥。對(duì)于一期處理前列腺增生合并腹股溝疝，我們有幾點(diǎn)體會(huì)：(1)慎重選擇患者，術(shù)前對(duì)患者的一般情況進(jìn)行詳盡評(píng)估，盡量做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，如控制血糖血壓，治療尿路感染，有尿潴留腎功能不全的要充分引流待腎功能恢復(fù)等。(2)有研究認(rèn)為，在前列腺增生合并腹股溝疝患者的一期微創(chuàng)手術(shù)治療中，應(yīng)先行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，然后再行TURP。他們認(rèn)為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是無(wú)污染的Ⅰ類(lèi)手術(shù)，而腔內(nèi)手術(shù)為可能污染的Ⅱ類(lèi)手術(shù)，先進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)符合外科手術(shù)原則；同時(shí)疝修補(bǔ)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而腔內(nèi)手術(shù)中可能發(fā)生多種并發(fā)癥和意外，如果大出血、膀胱頸或前列腺包膜穿孔、電切綜合征等情況。先行疝修補(bǔ)，再行TURP，即使電切過(guò)程中出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可視情況隨時(shí)終止手術(shù)[9-10]。(3)疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，創(chuàng)面要止血徹底。注意保護(hù)疝修補(bǔ)切口，可在疝修補(bǔ)完成后切口覆蓋防水切口膜，待電切完成再去除切口膜覆蓋無(wú)菌敷料。(4)為了防止膀胱壓力升高導(dǎo)致腹股溝疝修補(bǔ)失敗，術(shù)后可適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物。在減輕切口疼痛同時(shí)，緩解膀胱痙攣及減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)后導(dǎo)尿管建議保留時(shí)間較一般TURP術(shù)后稍長(zhǎng)，以1周為宜。(6)盡量避免咳嗽、便秘等增加腹部壓力因素，減少前列腺創(chuàng)面出血及疝復(fù)發(fā)可能。

綜上所述，在前列腺增生合并腹股溝疝患者的治療過(guò)程中，一期微創(chuàng)手術(shù)能夠顯著改善患者的排尿情況，而且腹股溝疝不易復(fù)發(fā)，避免了二次手術(shù)的痛苦，患者更加受益，值得推廣應(yīng)用。

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