初文慧，于文征

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 濱州 256603)

華氏巨球蛋白血癥(WM)是一種較為少見的惰性B細(xì)胞惡性腫瘤，是淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(LPL)中最主要的類型，它在1944年由瑞典科學(xué)家Jan Waldenstrom首次報道，其特征是表達(dá)單克隆性免疫球蛋白M(IgM)，并且伴有小B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的骨髓浸潤，占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的2%左右，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例不足5%[1]。髓樣分化因子88(MYD88) 作為一種胞質(zhì)銜接蛋白，在固有免疫中起重要作用，研究表明，MYD88 L265P基因突變可以導(dǎo)致MYD88中氨基酸265位由亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楦彼?，是WM中最常見的突變類型，該突變通過介導(dǎo)NF-κB信號通路的異常激活，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長。

1 TLR/MYD88的分子結(jié)構(gòu)及其介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)

Toll樣受體(TLR)屬Ⅰ型跨膜蛋白受體，是模式識別受體(PRR)家族成員[2-3]，在固有免疫中起核心作用，它由胞外區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)區(qū)三部分構(gòu)成，其中胞外區(qū)參與配體的識別，胞內(nèi)區(qū)與白細(xì)胞介素-1受體(IL-1R)胞內(nèi)區(qū)有高度的同源性，故稱為Toll/IL-1R同源結(jié)構(gòu)域(TIR)，依賴TIR結(jié)構(gòu)域的嗜同性作用與下游銜接蛋白的TIR域相結(jié)合，進(jìn)行信號的傳導(dǎo)[4]。MYD88最初發(fā)現(xiàn)于分化的髓樣細(xì)胞中，由296個氨基酸殘基組成，具有2個特殊的結(jié)構(gòu)域，C端為TIR結(jié)構(gòu)域，可以與TLR和IL-1R的TIR域相結(jié)合，N端為死亡結(jié)構(gòu)域(DD)，可以招募并活化IL-1R相關(guān)蛋白激酶(IRAK)等具有死亡結(jié)構(gòu)域的信號分子，介導(dǎo)信號傳導(dǎo)[4]。

MYD88通過TIR域可以介導(dǎo)多數(shù)Toll樣受體、IL-1R信號傳導(dǎo)通路，引起多種炎性細(xì)胞因子及抗凋亡分子的釋放，參與人體的固有免疫應(yīng)答反應(yīng)[4-6]。在Toll樣受體或IL-1受體結(jié)合其配體后，其TIR結(jié)構(gòu)域直接激活MYD88，或者是通過帶有TIR結(jié)構(gòu)域的銜接蛋白(TIRAP)和Bruton的酪氨酸激酶(BTK)觸發(fā)MYD88。通過DD結(jié)構(gòu)域，MYD88與IRAK4相互作用，并引發(fā)IRAK4的自磷酸化，隨后招募并且磷酸化IRAK1，形成“Myddosome”復(fù)合物[7]，繼之磷酸化的IRAK1活化腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6(TRAF6)，形成與胞膜相連的TIR-MYD88-IRAK4-IRAK1-TRAF6復(fù)合物。此后磷酸化的IRAK1和TRAF6從復(fù)合物中解離，與TAK1、TAB1、TAB2結(jié)合形成復(fù)合物。IRAK1在胞膜上發(fā)生降解，剩余的TRAF6-TAKI-TAB1-TAB2復(fù)合物進(jìn)入胞質(zhì)，在泛素化連接酶的作用下，TRAF6泛素化降解，TAKI被活化。TAK1反過來磷酸化由IKK-α，IKK-β和IKK-γ組成的IKK復(fù)合物，該異源三聚體復(fù)合物的激活導(dǎo)致IκB磷酸化后發(fā)生泛素化降解，并且釋放NF-κB的亞單位p65和p50，其轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核并驅(qū)動NF-κB信號傳導(dǎo)[5,8-11]。

2 MYD88 L265P在WM診斷中的意義

MYD88 L265P基因突變是指染色體3p22.2上第38 182 641位的單個核苷酸的改變( T→C)，導(dǎo)致了MYD88中氨基酸位點(diǎn)265由亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楦彼醄8,12]。該突變可以導(dǎo)致NF-κB信號傳導(dǎo)通路的異?；罨瑥亩龠M(jìn)細(xì)胞惡性增殖。2012年，Treon等[8]應(yīng)用全基因組測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)在54例WM患者中有49例存在MYD88 L265P突變(90%)，除此之外的3例非IgM型LPL患者中也檢測到了該突變。但是在多發(fā)性骨髓瘤(MM)、邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)和IgM型意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥(MGUS)中則很少見，甚或缺乏。由此他們得出結(jié)論，MYD88 L265P是WM中一種常見的突變類型，可以用于與其他具有相似生物學(xué)特征的B細(xì)胞疾病相鑒別。隨后，其他多個研究組也對該突變進(jìn)行了大量研究，進(jìn)一步證實(shí)MYD88 L265P基因突變廣泛存在于WM患者中，檢出率在67%～100%不等[8,13-16]。

MYD88 L265P是WM中最常見的突變類型，且突變發(fā)生率較高[17]，但卻不是WM所特有的，在其他類型的B細(xì)胞淋巴瘤或者是漿細(xì)胞疾病中也有發(fā)現(xiàn)，但檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于WM[16,18]。比如Varettoni等[14]運(yùn)用等位基因特異性聚合酶鏈反應(yīng)(AS-PCR)進(jìn)行MYD88 L265P基因突變的檢測，其陽性反應(yīng)為：WM 為100%(58/58)、IgM-MGUS為47%(36/77)、脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL )為6%(5/84)、B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)為4%(3/52)，并且有9例患者由IgM-MGUS進(jìn)展為WM或MZL。Xu等[16]采用傳統(tǒng)的AS-PCR和實(shí)時等位基因特異性聚合酶鏈反應(yīng)對MYD88 L265P進(jìn)行測定，兩種方法均顯示W(wǎng)M患者(97/104)有極高的突變率(93%)，而其他疾病分別為IgM-MGUS占54%(13/24)，SMZL占10%(2/20)，慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)占4%(1/26)，MM占0(0/14)。Mori等[19]運(yùn)用BSiE1限制酶消化法和AS-PCR分別對38例骨髓瘤患者進(jìn)行MYD88 L265P突變檢測，均未發(fā)現(xiàn)該突變，他們認(rèn)為該突變在WM中的檢出率遠(yuǎn)高于MM。所以諸多的研究表明該突變可以用于區(qū)分WM和其他含有IgM-M蛋白的其他疾病，MYD88 L265P突變對WM的診斷和鑒別診斷有重要意義[20]。

3 MYD88 L265P在WM預(yù)后判斷中的指導(dǎo)作用

許多研究對伴MYD88 L265P突變的WM患者的臨床特征進(jìn)行了分析，Cao等[21]等運(yùn)用實(shí)時AS-PCR和Sanger測序?qū)δ持行?12例IgM單克隆丙種球蛋白相關(guān)疾病進(jìn)行分析，他們發(fā)現(xiàn)在NHL患者中，具有MYD88 L265P基因型的患者較野生型基因型患者更年輕，IgG和IgA水平更低。對WM和MZL兩組中攜帶MYD88 L265P的患者進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)WM組中男性患者較多，IgM水平較高，LDH水平較低。兩組間總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。Jimenez等[18]分析了128例伴MYD88 L265P突變的WM及IgM-MGUS患者的臨床特征，與20例未突變組患者相比，突變組M蛋白水平較高、LDH計數(shù)較低，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而任遠(yuǎn)等[22]對81例伴MYD88突變的淋巴漿細(xì)胞疾病患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，與未突變患者比較，伴有此突變的患者年齡較大，且白細(xì)胞、血紅蛋白水平較低。所以，仍需要大樣本的研究來幫助我們加強(qiáng)MYD88 L265P突變在WM中的認(rèn)識。另外，Treon等[23]發(fā)現(xiàn)MYD88突變的存在與否似乎區(qū)分了WM患者的兩個不同群體。具有MYD88 L265P突變的患者與具有野生型(WT)基因型的患者具有相似的組織學(xué)特征，但卻具有更重的骨髓受累以及更高的IgM水平[23]。但是，盡管野生型MYD88患者的疾病負(fù)擔(dān)較低，其中位總生存期卻比具有MYD88突變患者(4.7年vs>10年)要短，死亡風(fēng)險增加10倍[23]。所以，WM疾病總生存期受MYD88突變狀態(tài)的影響。

IgM-MGUS在進(jìn)展時最常演變?yōu)閃M，進(jìn)展速度估計為每年2%～2.5%。Xu等[16]發(fā)現(xiàn)在54%的IgM-MGUS患者中存在MYD88 L265P基因突變，運(yùn)用等位基因特異性PCR進(jìn)行檢測，其中位ΔCT值為6.3(1.6～7.3周期)，其中有3例患者均具有低ΔCT值(1.63、2.85、2.89)，即具有較高的MYD88 L265P表達(dá)量，在以后的隨訪中進(jìn)展為WM，表明該突變可能是WM發(fā)病機(jī)制中的早期致癌事件，其存在可能構(gòu)成“驅(qū)動突變”，可能賦予早期WM克隆競爭性生長優(yōu)勢，并且潛在地將擴(kuò)增的克隆置于其他突變前，從而導(dǎo)致有癥狀的WM[24]。Varettoni等[25]發(fā)現(xiàn)MYD88 L265P突變是IgM-MGUS進(jìn)展為WM或其他淋巴增殖性疾病(LPD)的獨(dú)立預(yù)測因子，且與M蛋白的濃度無關(guān)。在診斷時，MYD88突變和血清M蛋白>1.5 g·dL-1，可以分辨出具有高進(jìn)展風(fēng)險的IgM-MGUS患者[14]。Correa等[15]進(jìn)行的一項長期隨訪研究顯示，具有MYD88 L265P突變的患者顯示出較高的腫瘤負(fù)荷和骨髓浸潤，并且具有更高的血清M蛋白水平。除此之外，攜帶MYD88 L265P突變的患者較野生型基因型患者出現(xiàn)臨床癥狀的時間短。目前的許多研究均表明MYD88 L265P基因突變與更大的疾病負(fù)擔(dān)和較高的疾病進(jìn)展風(fēng)險相關(guān)[14,16,24]，因此也可能成為判斷預(yù)后的一項重要標(biāo)志物。

4 MYD88 抑制劑與WM的治療

MYD88 L265P通過IRAK1/4和BTK兩條獨(dú)立的信號通路介導(dǎo)NF-κB的活化，從而促進(jìn)WM的生長[8,26]。通過抑制BTK或IRAK1/4的活性來抑制NF-κB信號傳導(dǎo)，從而誘導(dǎo)WM細(xì)胞的凋亡。這表明BTK作為MYD88 L265P信號傳導(dǎo)的下游靶標(biāo)，為單獨(dú)使用BTK抑制劑或聯(lián)合IRAK抑制劑來治療WM提供了研究思路。IRAK和BTK抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用也將會進(jìn)一步增強(qiáng)對NF-κB信號傳導(dǎo)的抑制，從而對WM細(xì)胞起到更強(qiáng)大的殺傷作用[26]。

Yang等[26]通過慢病毒敲除MYD88和(或)使用MYD88通路抑制劑來證明，MYD88 L265P賦予WM細(xì)胞生存優(yōu)勢。在L265P表達(dá)的WM細(xì)胞中IRAK1和IkBa信號傳導(dǎo)對MYD88具有依賴性。BTK是激活NF-κB信號傳導(dǎo)通路的重要銜接因子。IkBa是決定NF-κB p65核易位的關(guān)鍵因素。BTK抑制劑可以影響MYD88與BTK的結(jié)合，從而阻斷IkBa的磷酸化，對腫瘤細(xì)胞起到殺傷作用[26]。依魯替尼是一種口服給藥的不可逆的選擇性小分子BTK抑制劑，可以阻斷BTK與MYD88的相互作用，從而阻斷BTK依賴性下游信號傳導(dǎo)。Treon等[27]進(jìn)行的一項前瞻性研究，63例有癥狀的WM患者(此前最少接受過一項治療)，每天口服420 mg依魯替尼直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒副反應(yīng)，達(dá)到最小反應(yīng)的中位時間是4周，總反應(yīng)率是90.5%，主要反應(yīng)率為73.0%。所有患者的2年無進(jìn)展和總體生存率估計分別為69.1%和95.2%。而依魯替尼治療相關(guān)的2級或更高級別的毒副作用主要包括中性粒細(xì)胞減少(22%)和血小板減少癥(14%)，總體來說發(fā)生率相對較低，耐受性良好?；谶@項研究，美國FDA在2015年批準(zhǔn)了依魯替尼用來治療WM。此后，F(xiàn)urman等[28]報道了4例WM患者單劑應(yīng)用依魯替尼治療的長期隨訪，反應(yīng)率高、耐受性好。CXCR4 WHIM是一種突變率在WM患者中僅次于MYD88 L265P的體細(xì)胞突變類型[29]。研究表明，CXCR4 WHIM陽性會影響依魯替尼的治療效應(yīng)，導(dǎo)致反應(yīng)較差[30]。臨床前期數(shù)據(jù)表明，同時使用CXCR4抑制劑可能有助于克服依魯替尼介導(dǎo)的抵抗性[31]。因此，依魯替尼的療效與MYD88和CXCR4的突變狀態(tài)均有一定的相關(guān)性[12,32]。在WM的治療方面，依魯替尼是目前針對MYD88 L265P突變研究最多、療效最為確切的靶向治療藥物。Acalabrutinib(ACP-196)是一種新型不可逆的第二代BTK抑制劑[33]，在CLL中顯示出比依魯替尼更有效和更有選擇性，目前正處于WM的臨床前研究中。

MYD88 L265P的發(fā)現(xiàn)為WM的治療提供了新的思路，以此為切入點(diǎn)的各項研究也正在陸續(xù)開展。有研究者提出[34]，干擾Myddosome在TIR和DD域內(nèi)的組裝可以影響MYD88 L265P突變WM細(xì)胞的生長和生存信號的傳導(dǎo)，為開發(fā)干擾Myddosome裝配的試劑提供了框架。另外，造血細(xì)胞激酶(HCK)是SRC家族成員，是突變型MYD88的下游靶點(diǎn)，也是依魯替尼的直接靶標(biāo)。Yang等[35]研究顯示，依魯替尼和HCK抑制劑A419259可以阻斷HCK活化并誘導(dǎo)突變的MYD88 WM細(xì)胞凋亡，將成為伴有MYD88突變的WM治療的新靶標(biāo)。

WM仍是一種不可治愈的惡性腫瘤，運(yùn)用目前的治療方法只能延緩疾病進(jìn)展，MYD88 L265P基因突變的發(fā)現(xiàn)讓我們從分子生物學(xué)水平對該病有了更為深刻的認(rèn)識，也為其治療帶來了新的希望。

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