彭婧

(合肥工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230002)

世界經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)成員國的藥品費(fèi)用的快速增長主要集中在20世紀(jì)下半葉，對于各國的衛(wèi)生預(yù)算都提出了挑戰(zhàn)。加拿大、德國、西班牙、瑞士和美國都相繼出臺了一系列針對藥品的生產(chǎn)和銷售的控費(fèi)政策。藥品供應(yīng)方的控費(fèi)政策主要是對單獨(dú)的藥物價格進(jìn)行干預(yù)。盡管OECD成員國在近年來的藥品費(fèi)用仍然占總衛(wèi)生費(fèi)用的16%，但相關(guān)控費(fèi)政策在降低衛(wèi)生總費(fèi)用中藥物占比上還是起到了一定的作用，這些藥品控費(fèi)改革政策的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)為我國衛(wèi)生政策的制定提供了幫助。鑒于目前較多研究都集中在支付方式改革的層面，故本研究主要集中在支付方式改革以外的藥品費(fèi)用控制策略上。

1 以藥品市場為對象的控費(fèi)策略

1.1 仿制藥替代原研藥

仿制藥替代原研藥近年來在我國才被重視，但是在OECD成員國較早就被提出。早在1994年加拿大就開始實(shí)施按仿制藥價格對藥品進(jìn)行補(bǔ)助政策，要患者自付因使用原研藥而發(fā)生的額外付費(fèi)[1]。2002年瑞士也開始采用類似政策，并取得一定效果，藥品費(fèi)用的快速上漲趨勢在一定程度上被仿制藥政策所扼制，病人費(fèi)用和政府財政壓力都得到了緩解[2]。各國的實(shí)踐表明,通用名替換藥物制度對于藥品費(fèi)用控制在短期內(nèi)是有效的,但有學(xué)者認(rèn)為,制藥企業(yè)可以通過以舊翻新等方法將藥品以更高的價格出售,因此單獨(dú)的通用藥物替代政策恐怕不能有效控制藥品費(fèi)用。值得指出的是，國家不能因控制藥品費(fèi)用而削弱專利保護(hù)制度，這會對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自身的創(chuàng)新和健康發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,必須在兩者之間找到平衡。

1.2 藥品聯(lián)合采購

另一個針對藥品市場的控費(fèi)政策就是藥品聯(lián)合采購。20世紀(jì)初期，美國藥品集中采購組織(GPO)出現(xiàn)，通過市場競爭將醫(yī)院的需求通過GPO這樣的第三方采購中介進(jìn)行集中采購，GPO的出現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本節(jié)約，減少美國醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力起到了一定的作用。聯(lián)合采購能夠降低藥品生產(chǎn)商的價格以及公共部門的管理成本，研究表明聯(lián)合采購能夠降低處方藥的費(fèi)用，但往往還有其他幾項(xiàng)政策與其同時進(jìn)行，無法剝離其他政策對于藥品價格的影響[3]。美國大多數(shù)研究支持第三方聯(lián)合采購能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約采購成本，與直接同供應(yīng)商進(jìn)行交易相比，第三方聯(lián)合采購為單個醫(yī)院節(jié)省了10%～18%的成本；但也有研究表明美國的聯(lián)合采購模式并不能夠提供最低價且目前的第三方的收費(fèi)模式(合同管理費(fèi))容易出現(xiàn)尋租行為[4-5]，還有可能導(dǎo)致藥品短缺并削弱企業(yè)創(chuàng)新動力[6]。

2 以醫(yī)藥品價格為對象的控費(fèi)策略

完全競爭市場中,價格管制會引起市場的失靈,但在藥品市場這個特殊的市場,價格管制仍然被許多國家所采用。多國經(jīng)驗(yàn)證明，在藥品市場綜合引入直接價格管制及相關(guān)規(guī)定被證明是一個較為有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的政策杠桿。價格管制的方式有很多種，例如：直接降低藥品公司最高售價、群組參考價格制度、藥品價格信息公開、平行進(jìn)口、藥品利潤的控制、價格凍結(jié)或削減、國際間價格比較、指數(shù)價格、通過談判定價等。當(dāng)前各國采用較多的為以下幾種措施：

2.1 直接降低藥品公司最高售價政策

一些國家政府(如法國、意大利、日本、西班牙)都引入了直接控制藥品價格政策，主要通過單方面降低藥品公司最高售價[7]，目的是為了鼓勵消費(fèi)相對便宜的藥品以降低財政的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2 組群參考價格制度

還有一些國家(德國、荷蘭、新西蘭、瑞典)實(shí)施了參考價格制度，他們將所有療效相同的藥物放在一個群組里，為該組群確定藥品的最高或者參考補(bǔ)償價格，各國以藥品每日花費(fèi)、組內(nèi)藥品均價、組內(nèi)藥品最低價、組內(nèi)品加權(quán)平均價格作為參考價格。其最終目的是刺激價格競爭和成本節(jié)約，銷售藥價如果高于參考價格，那么這個差額需要由消費(fèi)者來支付；荷蘭的衛(wèi)生體系中還允許醫(yī)師從藥品的參考定價與實(shí)際售價的差額中獲得一定收益，以鼓勵他們開具該群組藥品中的廉價藥品[7]。群組參考價格制度由于其有效性因而被廣泛地應(yīng)用于各國，在醫(yī)保報銷的藥品價格管控中發(fā)揮著十分重要的作用[8]。

2.3 藥品價格信息公開

藥品價格信息公開是當(dāng)前大多數(shù)國家的做法。實(shí)施公布信息的主體主要為政府、行業(yè)協(xié)會、消費(fèi)者組織及其他一些相關(guān)團(tuán)體，信息公開的對象主要是大眾和專業(yè)人士。大眾獲取此類公開信息的主要途徑是官方網(wǎng)站、藥品價格的數(shù)據(jù)庫、相關(guān)的出版物或藥品價格的目錄等。大部分OECD成員國的公眾能夠獲得較為全面的藥品價格信息，但也有部分國家(如奧地利、法國等)主要針對專業(yè)人員公開藥品價格的信息[9]。

2.4 平行進(jìn)口

平行進(jìn)口指的是專利藥品的售價較高的國家以相對較低價格從他國進(jìn)口引入同種專利藥品，并且得到授權(quán)。平行進(jìn)口對藥價產(chǎn)生影響的程度一方面取決于引入國自身的藥價情況，還取決于平行進(jìn)口的藥品所占的市場份額。在平行進(jìn)口藥物占比較小的國家，該制度對于降低藥品費(fèi)用所起的作用也相對較小。

2.5 利潤控制

制藥業(yè)的利潤控制也被一些國家的政府(如英國、西班牙)當(dāng)做一項(xiàng)直接控制藥品費(fèi)用的手段來實(shí)行，如差價調(diào)整、最大年利潤限制或最大利潤增長率。英國的藥品價格管制方案(PPRS)對制藥企業(yè)從國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)中的獲利保持嚴(yán)格的監(jiān)督和管控，以利潤控制為主要手段間接對藥品價格管控,并且允許制藥企業(yè)確定自己藥品的價格,只要確保該藥品的利潤在合理范圍內(nèi)即可，通常情況下衡量制藥企業(yè)利潤的標(biāo)準(zhǔn)是資金的回報率,其合理范圍在10%～21%之間。但是為了促進(jìn)制藥行業(yè)的創(chuàng)新和節(jié)約成本，國家允許制藥公司通過藥品的創(chuàng)新和運(yùn)營效率的提成來獲取更高的利潤。PPRS主要有兩大作用：一是讓國家醫(yī)療服務(wù)體系以一個合理的價格獲得藥品,二是保證制藥企業(yè)的合理利潤且促進(jìn)其新藥的研發(fā)和創(chuàng)新。以發(fā)展的眼光來看只有保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康的發(fā)展,才能保證藥品供應(yīng)的合理價格,從而保障醫(yī)藥服務(wù)水平和人民的健康。

實(shí)證證明直接的價格控制政策會降低醫(yī)療服務(wù)的凈成本，一些回顧性研究也表明價格管制的確會將一些常見藥品價格引向較低水平，不過還不確定直接價格控制政策在降低全國藥品費(fèi)用上是否比間接價格控制政策(如強(qiáng)制使用仿制藥)更為有效[10]。相比之下，參考價格的控費(fèi)作用與該政策實(shí)施的環(huán)境有一定關(guān)系，在瑞典，參考價格制度與總的藥品費(fèi)用的增長速度的有一定關(guān)聯(lián)，有參考價格的藥品價格的降低還對沒有參考價格的藥物產(chǎn)生了影響[11]，比如在新西蘭，參考價格制度實(shí)施較短時間內(nèi)就對專利藥的價格也產(chǎn)生了影響，專利藥的價格也有所降低，其費(fèi)用下降幅度要高于德國和荷蘭[7]；但在意大利和德國，政策實(shí)施之后藥品費(fèi)用在一定程度上有所下降,繼而出現(xiàn)了上漲，主要?dú)w因于藥品價格下降了但處方數(shù)量卻增多。

理論上，上述所有對于藥品價格和利潤的直接管控政策都促進(jìn)了藥品價格的下降，但總的藥品費(fèi)用的控制情況還取決于這些政策對于未來藥品需求所產(chǎn)生的影響，長期來說價格控制政策實(shí)施是否有利于降低醫(yī)療費(fèi)用的增速還不能定論。例如，1999年在加泰羅尼亞地區(qū)實(shí)施的強(qiáng)制性降價政策，實(shí)施后的一年中僅節(jié)省了藥品人均年消費(fèi)的1.7%，之后就不再起作用了[11]。同樣的情況還發(fā)生在西班牙的藥品加成控制政策以及瑞典參考價格政策實(shí)施中。但也有研究表明從OECD成員國相關(guān)數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論，藥品價格控制的控費(fèi)效果其實(shí)是與時俱增的[12]。不過盡管直接價格控制政策對于降低總的藥品開銷的效果要比費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制好，但是其長期控費(fèi)效果仍然存在爭議。對于價格和利潤控制政策的潛在影響還需要更多的研究予以證實(shí)，例如利潤降低到何種程度會對制藥業(yè)的創(chuàng)新性產(chǎn)生負(fù)面影響。

3 其它藥品費(fèi)用控制策略

3.1 首選藥物清單

首選藥物清單是指該系統(tǒng)內(nèi)某些藥物被列為首選地位(通常有一定遴選標(biāo)準(zhǔn)，如成本效益)，其精髓是通過對醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行一定的限定來引導(dǎo)患者就診行為 。有很多發(fā)達(dá)國家的例子表明，建立用藥目錄能夠有效預(yù)防病人在存在價格優(yōu)廉、效果相同的藥品時仍然購買昂貴藥物的行為，從而降低了藥品開銷，使得整個衛(wèi)生系統(tǒng)的成本得以節(jié)約(如意大利、西班牙、瑞士、英國等)[13]。 因?yàn)橛盟幠夸浲ǔＥc其他的藥物政策相伴而生共同實(shí)施(如鼓勵應(yīng)用仿制藥政策),所以很難將這一政策的控費(fèi)效果剝離出來,但一些經(jīng)驗(yàn)證據(jù)證明：在加拿大藥品目錄對于控制政府在藥品上的花銷有一定作用[1]，在美國則降低了藥品購買價格以及政府部門和經(jīng)管機(jī)構(gòu)的成本，因?yàn)楹芏嗨幤饭径枷敕皆O(shè)法通過降低價格留在名單內(nèi)[3,14]。經(jīng)驗(yàn)表明，如果用藥目錄能夠能夠?qū)⑾M(fèi)模式引導(dǎo)向高成本效益的藥品，排除低成本效益的藥品，那么成本控制與醫(yī)療質(zhì)量即可共同發(fā)展，不會顧此失彼，這也使得衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)療費(fèi)用控制策略中顯得尤為重要。

3.2 衛(wèi)生技術(shù)評估

還有一些國家的改革中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生技術(shù)評估的重要性，并制定了相應(yīng)政策予以扶持。衛(wèi)生技術(shù)評估是指對衛(wèi)生技術(shù)的五個方面，即技術(shù)特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性以及社會適應(yīng)性進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評估，其主要目的是為各層次的決策者提供信息，使其能夠合理選擇衛(wèi)生技術(shù)，從而對衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預(yù)。通過衛(wèi)生技術(shù)評估能夠提升衛(wèi)生系統(tǒng)資源配置效率、節(jié)約資源，從而減輕財政壓力。盡管目前還沒有系統(tǒng)性的證據(jù)去驗(yàn)證衛(wèi)生技術(shù)評估的直接控費(fèi)效果，但是通過衛(wèi)生技術(shù)評估能夠有效確定一套最合理的干預(yù)措施，并且能夠用以確認(rèn)是否有必要對一些昂貴的(但是臨床效果較好)的新技術(shù)進(jìn)行投資，繼而能夠降低浪費(fèi)、提高效率。當(dāng)然新科技的采用對于醫(yī)療費(fèi)用的總體影響不能夠僅僅看其價格，還要關(guān)注它對于健康需求的作用。

3.3 衛(wèi)生系統(tǒng)功能的分權(quán)和集權(quán)

將計(jì)劃、服務(wù)提供等職權(quán)功能下放到地方政府，在一些國家(如意大利)某種程度上節(jié)約了管理層面的相關(guān)費(fèi)用。但一些國家政府(如丹麥、挪威、波蘭和斯洛伐克)近來卻采取了一些集權(quán)措施，主要是因?yàn)榉謾?quán)后各地的協(xié)調(diào)配合出現(xiàn)了問題，且出現(xiàn)了大量重復(fù)服務(wù)，從而對醫(yī)療費(fèi)用控制產(chǎn)生了負(fù)面影響[15]。一個針對OECD 20個成員國在1990—2000年的研究顯示分權(quán)衛(wèi)生系統(tǒng)與集權(quán)系統(tǒng)相比有更高的醫(yī)療費(fèi)用(如法國和英國)。且一些國家的衛(wèi)生資源不公平性在實(shí)施分權(quán)改革后有所加重(如意大利、西班牙、瑞士)[16-18]。

4 對我國的啟示

4.1 鼓勵藥品創(chuàng)新和仿制

仿制藥替代原研藥是降低藥品費(fèi)用的有效措施之一，與此同時我們還應(yīng)知道新藥的匱乏也是我國藥品費(fèi)用快速增長的一個重要因素。目前臨床上使用的藥品中80%是原研藥，這其中大部分又是進(jìn)口或者合資藥品，在招標(biāo)采購中這類進(jìn)口、合資藥品的降價幅度十分有限。沒有創(chuàng)新就沒有競爭力，更無法在價格上有足夠的話語權(quán)，藥品創(chuàng)新是中國藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展的至關(guān)重要的出路。因此應(yīng)當(dāng)同時鼓勵藥品的創(chuàng)新和仿制。目前我國的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，應(yīng)加強(qiáng)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加快推行藥品的創(chuàng)新和仿制藥一致性評價，并提高藥品質(zhì)量。建議取消臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定，鼓勵社會資本投資設(shè)立臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，加快基地數(shù)量和規(guī)模建設(shè)，突出企業(yè)和地方的責(zé)任，藥品醫(yī)療器械的研發(fā)、臨床試驗(yàn)都必須按照法律法規(guī)進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)必須真實(shí)，杜絕選擇性使用數(shù)據(jù)。其次在鼓勵仿制藥發(fā)展、鼓勵新藥和仿制藥競爭的同時，還應(yīng)加強(qiáng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，建立數(shù)據(jù)保護(hù)，專利鏈接，專利期補(bǔ)償?shù)戎贫?，完善醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，支持創(chuàng)新藥按規(guī)定及時納入醫(yī)保范圍，支持創(chuàng)新藥首仿藥招標(biāo)采購，讓社會資本、科研人員和企業(yè)有一個可預(yù)期的市場環(huán)境，有一個承擔(dān)高風(fēng)險后獲得高回報的機(jī)會。

4.2 進(jìn)一步完善藥品集中采購制度

OECD成員國的公立醫(yī)院的用藥基本是通過政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)牽頭進(jìn)行集中采購，在一定程度可兼顧各利益相關(guān)方的訴求。由此可見，我國目前的進(jìn)行的藥品集中采購制度的總體方向是正確的，符合國際經(jīng)驗(yàn)。但是應(yīng)轉(zhuǎn)變政府職能，由藥品采購的招標(biāo)主體轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管主體，還應(yīng)采取一系列措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力、自主的控制藥品及耗材的價格，節(jié)約成本?？梢越梃b相關(guān)國家的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中介組織在藥品集中采購中的作用，通過監(jiān)督和管理使其真正的代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判[18]。

4.3 完善藥品定價政策

群組參考價格對于降低藥品價格、節(jié)約藥品開支及其他衛(wèi)生服務(wù)影響等方面的效果是較為顯著的,因此群組參考價格可以成為控制醫(yī)保報銷藥品以及基本藥物定價的主要措施之一。但如何進(jìn)行參考組的劃分仍然需要經(jīng)過多輪的討論和科學(xué)的論證,并且參考定價應(yīng)當(dāng)與其他措施結(jié)合進(jìn)行，通過組合措施擴(kuò)大政策效應(yīng) (如仿制藥替代等策略)[19]。但也有研究表明，藥品價格的下降,會帶來銷量的上升，因?yàn)獒t(yī)生可以通過增加處方量來彌補(bǔ)藥品限價帶來的利益損失,所以單獨(dú)的價格控制是不能有效控制藥品費(fèi)用的；反之如果控制藥品的銷量,也會帶來藥品價格的上升。所以，藥品費(fèi)用是其價格和銷量兩者的函數(shù),必須同時控制兩者才能產(chǎn)生效果。

4.4 進(jìn)一步加強(qiáng)藥品價格信息公開

在OECD成員國，藥品價格信息公開程度較大，大眾能夠簡便地獲得相關(guān)信息進(jìn)行對比，并且還有專業(yè)人員具體負(fù)責(zé)藥價和費(fèi)用的控制，因此藥品價格對這些專業(yè)人員而言也是較為透明的。我國目前的藥品價格的控制責(zé)任分工尚不明確，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏足夠的動力去主動控費(fèi)。加之患者對于藥品價格的關(guān)注程度較高，故應(yīng)該在我國進(jìn)一步公開藥品價格的相關(guān)信息，增強(qiáng)透明度。

4.5 進(jìn)一步完善國家基本藥物目錄

要充分發(fā)揮基本藥物制度對合理用藥的促進(jìn)作用，使基本藥物目錄能夠?qū)⑾M(fèi)模式引導(dǎo)向高成本效益的藥品，排除低成本效益的藥品，實(shí)現(xiàn)成本控制與醫(yī)療質(zhì)量的同步發(fā)展。因此也必須高度重視衛(wèi)生技術(shù)評估在目錄制定過程中的作用，衛(wèi)生技術(shù)評估可以體現(xiàn)藥品的成本效益，從而作為是否將其納入目錄評價標(biāo)準(zhǔn)之一，可以提升資金價值，降低醫(yī)療浪費(fèi)。

4.6 藥品費(fèi)用管理主體應(yīng)適度集權(quán)化

與國外少數(shù)機(jī)構(gòu)集中管理的體制相比，我國藥品費(fèi)用管理權(quán)利層層下放，職能較為分散，在執(zhí)行藥品價格管制的過程中有多部門共同參與，因此在一定程度上出現(xiàn)了較低的決策效率，和較高的管理成本，既不利于有效政策的形成，也不利于合理藥價的實(shí)現(xiàn)，因此建議對藥品費(fèi)用管理適當(dāng)集權(quán)。

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