王媛媛，楊琍琦，呂雄文，李麗莉，趙卉

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.藥劑科，b.兒科，c.呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032)

臨床藥理學(xué)是一門研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和與人體相互作用的交叉學(xué)科[1]，是安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)專業(yè)本科生的專業(yè)核心課程[2]。該學(xué)科是以臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)藥理學(xué)為基礎(chǔ)，將臨床實(shí)踐和科學(xué)規(guī)律有機(jī)結(jié)合，以指導(dǎo)臨床合理用藥為目的的一門橋梁學(xué)科。更著重培養(yǎng)學(xué)生將藥理知識(shí)運(yùn)用于患者的臨床實(shí)踐能力，其教學(xué)要求是理論和實(shí)踐并重。由于藥師參與臨床治療是當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。如何幫助學(xué)生完成從藥學(xué)生向藥師的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)具備臨床藥學(xué)思維的高素質(zhì)藥學(xué)專業(yè)人員，是目前教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文旨在分享我們在臨床藥理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用“藥歷討論與問題為導(dǎo)向(PBL)相結(jié)合”教學(xué)方法的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 基于藥歷與PBL的臨床藥理學(xué)教學(xué)構(gòu)思

臨床藥理學(xué)理論課程分為總論和各論?？傉摪ㄅR床藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、藥物監(jiān)測和給藥個(gè)體化、藥物的臨床研究、藥物相互作用及不良反應(yīng)、特殊人群用藥等章節(jié)。各論包括心血管、血液、呼吸、內(nèi)分泌等各系統(tǒng)疾病的臨床用藥等。對于該學(xué)科目前教學(xué)狀況，筆者有幾點(diǎn)思考：(1)臨床藥理學(xué)和藥理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容有所重疊，因此教學(xué)時(shí)應(yīng)盡量避免重復(fù)教學(xué)，重點(diǎn)突出臨床藥理學(xué)教學(xué)的兩個(gè)根本目的，即新藥研發(fā)和臨床合理用藥[3]。并強(qiáng)化臨床藥理學(xué)的臨床特色，為后續(xù)《臨床藥物治療學(xué)》的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐提供幫助。(2)傳統(tǒng)教學(xué)模式以理論知識(shí)為重點(diǎn)，教材以藥物為綱進(jìn)行學(xué)習(xí)。而臨床實(shí)踐中面對患者的臨床合理用藥的思維過程恰恰相反。因此各論教學(xué)應(yīng)側(cè)重于藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、藥物相互作用及不良反應(yīng)，盡量緊密結(jié)合臨床，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中從臨床實(shí)踐的角度去理解和掌握臨床藥理學(xué)的相關(guān)知識(shí)。(3)基于各章節(jié)縱向教學(xué)的基礎(chǔ)，橫向由問題來貫通《臨床藥理學(xué)》《藥理學(xué)》《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等各門課程的學(xué)習(xí)，打破學(xué)科間的界限，真正貫徹“臨床合理用藥”這一《臨床藥理學(xué)》的教學(xué)目的。因此在該課程的實(shí)踐教學(xué)中我們嘗試以“藥歷討論與PBL相結(jié)合”的方式來組織教學(xué)。

2 基于藥歷與PBL的臨床藥理學(xué)教學(xué)模式

藥歷是臨床藥師在臨床工作中采集患者資料，客觀記錄患者藥物治療史，綜合分析、整理歸納而書寫形成的書面記錄[4]。主要內(nèi)容包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷、藥物治療日志、藥物治療方案與分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。藥歷通過藥物治療這根主線，將病史、臨床表現(xiàn)、診斷、治療過程和治療結(jié)果系在一起，環(huán)環(huán)相扣，形成一個(gè)知識(shí)鏈。藥歷討論是一種在任意時(shí)空上獲得近似面對患者、臨床診治場景再現(xiàn)的教學(xué)方式，使得看似孤立的藥物之間，由疾病建立了聯(lián)系，使本來繁瑣復(fù)雜的臨床藥理學(xué)掌握起來更加容易。

PBL教學(xué)法于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式，倡導(dǎo)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中[5]。學(xué)習(xí)方式的精髓在于自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[6-7]。而傳統(tǒng)的藥學(xué)教育以“教”為中心，教學(xué)手段偏重灌輸、填鴨式，相對較為枯燥乏味[8]。片面強(qiáng)調(diào)知識(shí)的學(xué)習(xí)，忽視了學(xué)生的主體地位和能力的培養(yǎng)。

因此我們嘗試“以藥歷為中心，問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)”的臨床藥理學(xué)教學(xué)模式，讓學(xué)生自覺將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)如何運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者具體病情，設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案的臨床藥學(xué)思維。

3 基于藥歷與PBL的臨床藥理學(xué)教學(xué)實(shí)施

3.1 藥歷討論課的課前準(zhǔn)備

在討論課的前一周，教師要提前將待討論內(nèi)容發(fā)給學(xué)生。以《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的藥歷討論課為例，教師需準(zhǔn)備：

3.1.1藥歷準(zhǔn)備 (1)選擇合適的藥歷，從藥歷里篩選精彩的病例方可討論。藥歷中的病例主要選擇病情復(fù)雜程度適中、診斷明確、治療有隨訪結(jié)果、以藥物治療為主線的病例。臨床的病例千變?nèi)f化，教育需要模擬臨床。選擇的病例來源于真實(shí)案例，但若涵蓋知識(shí)點(diǎn)較少，可以在其基礎(chǔ)上進(jìn)行修飾和調(diào)整，以便讓設(shè)計(jì)的問題盡可能涵蓋較多的知識(shí)點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)疾病中的社區(qū)獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重等都是臨床的常見病和多發(fā)病可供選擇。如我們選擇“支氣管哮喘”這個(gè)病種中“哮喘急性發(fā)作(中度)”而非“重度哮喘”作為待討論藥歷中的病例。該病情一般不復(fù)雜，且患者用藥能覆蓋《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的大部分內(nèi)容，如平喘藥、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)咳藥等，可將臨床藥理學(xué)的各個(gè)知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通于一個(gè)案例中。(2)準(zhǔn)備完整版和刪減版藥歷各一篇：完整版藥歷相當(dāng)于教師的備課筆記；刪減版藥歷刪除完整版藥歷中具體的分析內(nèi)容，如保留“治療方案”內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，刪除具體藥物治療方案的分析。

3.1.2病例討論摘要準(zhǔn)備 藥歷中的病例需同時(shí)以病例討論摘要的形式配套整理一份，作為藥歷的輔助，讓學(xué)生從提煉的摘要中更容易自行抓取到精彩的片段、亮點(diǎn)的部分及討論切磋和思考余地的部分。

3.1.3PBL教學(xué)問題準(zhǔn)備 以“哮喘急性發(fā)作(中度)”藥歷為例，設(shè)計(jì)問題的原則包括：(1)問題應(yīng)包括《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的教學(xué)內(nèi)容，有一定的涵蓋面。如設(shè)計(jì)“初始治療方案中的藥物按藥理作用進(jìn)行分類”、“該患者使用了哪幾種平喘藥，請比較各自的藥理作用和臨床應(yīng)用區(qū)別”。(2)問題要貼近臨床。讓學(xué)生站在藥師的角度去解決臨床實(shí)際問題，增強(qiáng)實(shí)踐能力。如設(shè)計(jì)“該患者合并消化道潰瘍病史，哮喘急性發(fā)作時(shí)是否應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療”。(3)問題設(shè)計(jì)要考慮橫向思維，將總論中“特殊人群用藥”、“藥物相互作用及不良反應(yīng)”等內(nèi)容穿插于各論中融會(huì)貫通。如設(shè)計(jì)“假設(shè)該患者孕10周，其哮喘治療的藥物選擇”；設(shè)計(jì)“假設(shè)該患者伴有青光眼或前列腺肥大，使用異丙托溴銨是否合理”。(4)問題要有一定的開放性，讓學(xué)生有發(fā)揮的空間。如設(shè)計(jì)“對該患者整個(gè)治療過程中使用的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行總結(jié)”。這題可涵蓋“糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑的區(qū)別”、“糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)”、“含糖皮質(zhì)激素的吸入制劑如沙美特羅替卡松的患者用藥教育”等。(5)問題還可從單條醫(yī)囑著手，讓學(xué)生對該醫(yī)囑中藥物的選擇、給藥途徑、配伍、劑量等進(jìn)行綜合分析。如設(shè)計(jì)“讓學(xué)生對特布他林注射液聯(lián)合布地奈德混懸液霧化吸入醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)價(jià)”。這些題目布置給學(xué)生的同時(shí)，教師更需要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)查閱文獻(xiàn)資料，如支氣管哮喘GINA指南和相關(guān)文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)，獨(dú)立思考。

3.2 藥歷討論課的組織

教師先將藥歷中涉及的臨床知識(shí)給學(xué)生提綱挈領(lǐng)的講解。然后將學(xué)生隨機(jī)分成若干小組，每組 5～6人。討論分為6步：(1)組內(nèi)討論。每組學(xué)生在充分預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上討論P(yáng)BL問題。(2)代表發(fā)言。每組舉薦代表來發(fā)表本組的討論結(jié)果，其他學(xué)生補(bǔ)充。(3)自由發(fā)言。鼓勵(lì)學(xué)生提出不同的見解或者疑問。(4)教師引導(dǎo)。教師盡量少參與討論，讓學(xué)生成為主體，但要適時(shí)把握討論的方向和進(jìn)程。(5)教師總結(jié)。以PPT教學(xué)的方式對每個(gè)PBL問題知識(shí)點(diǎn)講透。(6)撰寫報(bào)告。要求學(xué)生在撰寫藥歷討論報(bào)告時(shí)，討論分析要有理有據(jù)。這是學(xué)生從理論到實(shí)踐，再從實(shí)踐升華到理論的自我學(xué)習(xí)、思考和總結(jié)的過程。

4 討論

“藥歷討論與PBL結(jié)合”的教學(xué)法將“臨床病例以藥歷形式呈現(xiàn)，PBL融入藥歷討論”的教學(xué)模式是臨床藥理學(xué)行之有效的教學(xué)法。其最終目的是培養(yǎng)學(xué)生將藥理學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床藥物治療中的能力，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。具體的來說其目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，授之以漁，使其具備對疾病個(gè)體進(jìn)行藥物治療的能力，能夠評(píng)價(jià)、分析并整合各種藥物信息，解決藥物治療相關(guān)問題；同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高其口頭和書面表達(dá)及溝通能力[9]。

這種案例式問題討論教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[10]。筆者認(rèn)為采用以藥歷為主、病例為輔的PBL教學(xué)模式對學(xué)生臨床藥學(xué)思維的提高優(yōu)于直接病例討論為主的教學(xué)模式。(1)兩者都側(cè)重于讓學(xué)生從藥入手，以藥為主線，獨(dú)立思考解決相關(guān)問題。但前者教學(xué)模式會(huì)加入少許與“藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育”相關(guān)的題目。后者的PBL還需涉及到“如何診斷”等題目。(2)在大學(xué)藥學(xué)教育中引入“藥歷”概念，目的并非是讓藥學(xué)生學(xué)習(xí)如何書寫藥歷，而是讓其熟悉藥歷的結(jié)構(gòu)；讓學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)分析患者的藥物治療方案(包括藥品的品種選擇、用法用量等)、藥物診治過程的監(jiān)護(hù)點(diǎn)、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)等，從而全面參與到病例的治療過程中，并逐漸構(gòu)建自己的臨床藥學(xué)思維。(3)對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)(尤其是不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù))和用藥教育，應(yīng)是藥學(xué)生藥學(xué)服務(wù)的重要方向之一。通過藥歷的討論學(xué)習(xí)，更加強(qiáng)化了學(xué)生藥學(xué)服務(wù)的概念。

但這種教學(xué)模式對教師的能力要求很高，需要其具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[11]。建議讓臨床藥師參與到臨床藥理學(xué)教學(xué)中。醫(yī)院的臨床藥師具有豐富的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可充分發(fā)揮在實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢，與高等醫(yī)藥院校理論教學(xué)形成優(yōu)勢互補(bǔ)，參與教學(xué)可使學(xué)生更容易建立臨床藥學(xué)思維模式，達(dá)到理論與實(shí)踐結(jié)合的目標(biāo)。

5 小結(jié)

綜上所述，“藥歷討論與PBL教學(xué)法”很好的貫徹了以學(xué)生為本和以患者為本的教學(xué)理念，將知識(shí)模塊與教學(xué)資源高度整合，對學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變、由知識(shí)記憶向思維能力轉(zhuǎn)變、由枯燥書本理論向綜合臨床能力轉(zhuǎn)變等方面具有顯著促進(jìn)作用，應(yīng)該不斷實(shí)踐、改進(jìn)和推廣。

[1] 李俊.臨床藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1-8.

[2] 王學(xué)富,李俊.臨床藥理學(xué)教學(xué)方法的分析與探討[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(11):2200-2201.

[3] 呂雄文,黃曉輝,趙斌,等.PBL在臨床藥理學(xué)教學(xué)改革中的實(shí)踐與探索[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(10):1301-1302.

[4] 葉曉芬,蔡映云,呂遷洲.書寫教學(xué)藥歷的意義[J].上海醫(yī)藥,2014,35(1):41-43.

[5] 吳東媛,劉爽,朱小紅,等.結(jié)合循證藥學(xué)思維模式的PBL教學(xué)法在腫瘤?？婆R床藥師培養(yǎng)中的實(shí)踐研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(8):1085-1086.

[6] 周云.康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)碩士生骨科康復(fù)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(6):1166-1168.

[7] AL-AZRI H,RATNAPALAN S.Problem-based learning in continuingmedical education:review of randomized controlled trials[J].Can Fam Physician,2014,60(2):157-165.

[8] 李濤,張晶,楊立.問題式教學(xué)結(jié)合案例式教學(xué)在心血管影像培訓(xùn)中的價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(5):972-974.

[9] JACOBS JC,VAN LUIJK SJ,GALINDO-GARRE F,et al.Five teacher profiles in student-centred curricula based on their conceptions of learning and teaching[J].BMC Med Educ,2014,14:220.

[10] GUPTA K,ARORA S,KAUSHAL S.Modified case based learning:Our experience with a new module for pharmacology undergraduate teaching[J].Int J Appl Basic Med Res，2014,4(2):90-94．

[11] JACOBS JC,VAN LUIJK SJ,VAN DER VLEUTEN CP,et al.Teachers′ conceptions of learning and teaching in student-centred medical curricula:the impact of context and personal characteristics[J].BMC Med Educ,2016,16(1):244.