王媛媛，楊琍琦，呂雄文，李麗莉，趙卉

(1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.藥劑科，b.兒科，c.呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學藥學院，安徽 合肥 230032)

臨床藥理學是一門研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和與人體相互作用的交叉學科[1]，是安徽醫(yī)科大學藥學專業(yè)本科生的專業(yè)核心課程[2]。該學科是以臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)藥理學為基礎(chǔ)，將臨床實踐和科學規(guī)律有機結(jié)合，以指導臨床合理用藥為目的的一門橋梁學科。更著重培養(yǎng)學生將藥理知識運用于患者的臨床實踐能力，其教學要求是理論和實踐并重。由于藥師參與臨床治療是當今醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。如何幫助學生完成從藥學生向藥師的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)具備臨床藥學思維的高素質(zhì)藥學專業(yè)人員，是目前教學的重點和難點。本文旨在分享我們在臨床藥理學教學中運用“藥歷討論與問題為導向(PBL)相結(jié)合”教學方法的實踐經(jīng)驗。

1 基于藥歷與PBL的臨床藥理學教學構(gòu)思

臨床藥理學理論課程分為總論和各論。總論包括臨床藥動學和藥效學、藥物監(jiān)測和給藥個體化、藥物的臨床研究、藥物相互作用及不良反應、特殊人群用藥等章節(jié)。各論包括心血管、血液、呼吸、內(nèi)分泌等各系統(tǒng)疾病的臨床用藥等。對于該學科目前教學狀況，筆者有幾點思考：(1)臨床藥理學和藥理學的教學內(nèi)容有所重疊，因此教學時應盡量避免重復教學，重點突出臨床藥理學教學的兩個根本目的，即新藥研發(fā)和臨床合理用藥[3]。并強化臨床藥理學的臨床特色，為后續(xù)《臨床藥物治療學》的學習和臨床實踐提供幫助。(2)傳統(tǒng)教學模式以理論知識為重點，教材以藥物為綱進行學習。而臨床實踐中面對患者的臨床合理用藥的思維過程恰恰相反。因此各論教學應側(cè)重于藥物的藥理作用、臨床應用、藥物相互作用及不良反應，盡量緊密結(jié)合臨床，讓學生在學習過程中從臨床實踐的角度去理解和掌握臨床藥理學的相關(guān)知識。(3)基于各章節(jié)縱向教學的基礎(chǔ)，橫向由問題來貫通《臨床藥理學》《藥理學》《診斷學》《內(nèi)科學》等各門課程的學習，打破學科間的界限，真正貫徹“臨床合理用藥”這一《臨床藥理學》的教學目的。因此在該課程的實踐教學中我們嘗試以“藥歷討論與PBL相結(jié)合”的方式來組織教學。

2 基于藥歷與PBL的臨床藥理學教學模式

藥歷是臨床藥師在臨床工作中采集患者資料，客觀記錄患者藥物治療史，綜合分析、整理歸納而書寫形成的書面記錄[4]。主要內(nèi)容包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷、藥物治療日志、藥物治療方案與分析、藥學監(jiān)護等。藥歷通過藥物治療這根主線，將病史、臨床表現(xiàn)、診斷、治療過程和治療結(jié)果系在一起，環(huán)環(huán)相扣，形成一個知識鏈。藥歷討論是一種在任意時空上獲得近似面對患者、臨床診治場景再現(xiàn)的教學方式，使得看似孤立的藥物之間，由疾病建立了聯(lián)系，使本來繁瑣復雜的臨床藥理學掌握起來更加容易。

PBL教學法于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrow創(chuàng)立的一種自主學習模式，倡導把學習設(shè)置于復雜的、有意義的問題情境中[5]。學習方式的精髓在于自我導向?qū)W習，培養(yǎng)學生自主學習、終身學習的能力[6-7]。而傳統(tǒng)的藥學教育以“教”為中心，教學手段偏重灌輸、填鴨式，相對較為枯燥乏味[8]。片面強調(diào)知識的學習，忽視了學生的主體地位和能力的培養(yǎng)。

因此我們嘗試“以藥歷為中心，問題為導向，學生為主體，教師為引導”的臨床藥理學教學模式，讓學生自覺將所學的理論知識與臨床實踐相結(jié)合，學習如何運用藥學專業(yè)知識，結(jié)合患者具體病情，設(shè)計合理的個體化給藥方案的臨床藥學思維。

3 基于藥歷與PBL的臨床藥理學教學實施

3.1 藥歷討論課的課前準備

在討論課的前一周，教師要提前將待討論內(nèi)容發(fā)給學生。以《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的藥歷討論課為例，教師需準備：

3.1.1藥歷準備 (1)選擇合適的藥歷，從藥歷里篩選精彩的病例方可討論。藥歷中的病例主要選擇病情復雜程度適中、診斷明確、治療有隨訪結(jié)果、以藥物治療為主線的病例。臨床的病例千變?nèi)f化，教育需要模擬臨床。選擇的病例來源于真實案例，但若涵蓋知識點較少，可以在其基礎(chǔ)上進行修飾和調(diào)整，以便讓設(shè)計的問題盡可能涵蓋較多的知識點。呼吸系統(tǒng)疾病中的社區(qū)獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重等都是臨床的常見病和多發(fā)病可供選擇。如我們選擇“支氣管哮喘”這個病種中“哮喘急性發(fā)作(中度)”而非“重度哮喘”作為待討論藥歷中的病例。該病情一般不復雜，且患者用藥能覆蓋《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的大部分內(nèi)容，如平喘藥、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)咳藥等，可將臨床藥理學的各個知識點融會貫通于一個案例中。(2)準備完整版和刪減版藥歷各一篇：完整版藥歷相當于教師的備課筆記；刪減版藥歷刪除完整版藥歷中具體的分析內(nèi)容，如保留“治療方案”內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，刪除具體藥物治療方案的分析。

3.1.2病例討論摘要準備 藥歷中的病例需同時以病例討論摘要的形式配套整理一份，作為藥歷的輔助，讓學生從提煉的摘要中更容易自行抓取到精彩的片段、亮點的部分及討論切磋和思考余地的部分。

3.1.3PBL教學問題準備 以“哮喘急性發(fā)作(中度)”藥歷為例，設(shè)計問題的原則包括：(1)問題應包括《呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥》章節(jié)的教學內(nèi)容，有一定的涵蓋面。如設(shè)計“初始治療方案中的藥物按藥理作用進行分類”、“該患者使用了哪幾種平喘藥，請比較各自的藥理作用和臨床應用區(qū)別”。(2)問題要貼近臨床。讓學生站在藥師的角度去解決臨床實際問題，增強實踐能力。如設(shè)計“該患者合并消化道潰瘍病史，哮喘急性發(fā)作時是否應給予糖皮質(zhì)激素治療”。(3)問題設(shè)計要考慮橫向思維，將總論中“特殊人群用藥”、“藥物相互作用及不良反應”等內(nèi)容穿插于各論中融會貫通。如設(shè)計“假設(shè)該患者孕10周，其哮喘治療的藥物選擇”；設(shè)計“假設(shè)該患者伴有青光眼或前列腺肥大，使用異丙托溴銨是否合理”。(4)問題要有一定的開放性，讓學生有發(fā)揮的空間。如設(shè)計“對該患者整個治療過程中使用的糖皮質(zhì)激素進行總結(jié)”。這題可涵蓋“糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑的區(qū)別”、“糖皮質(zhì)激素的藥學監(jiān)護點”、“含糖皮質(zhì)激素的吸入制劑如沙美特羅替卡松的患者用藥教育”等。(5)問題還可從單條醫(yī)囑著手，讓學生對該醫(yī)囑中藥物的選擇、給藥途徑、配伍、劑量等進行綜合分析。如設(shè)計“讓學生對特布他林注射液聯(lián)合布地奈德混懸液霧化吸入醫(yī)囑進行評價”。這些題目布置給學生的同時，教師更需要引導學生學會查閱文獻資料，如支氣管哮喘GINA指南和相關(guān)文獻自主學習，獨立思考。

3.2 藥歷討論課的組織

教師先將藥歷中涉及的臨床知識給學生提綱挈領(lǐng)的講解。然后將學生隨機分成若干小組，每組 5～6人。討論分為6步：(1)組內(nèi)討論。每組學生在充分預習的基礎(chǔ)上討論PBL問題。(2)代表發(fā)言。每組舉薦代表來發(fā)表本組的討論結(jié)果，其他學生補充。(3)自由發(fā)言。鼓勵學生提出不同的見解或者疑問。(4)教師引導。教師盡量少參與討論，讓學生成為主體，但要適時把握討論的方向和進程。(5)教師總結(jié)。以PPT教學的方式對每個PBL問題知識點講透。(6)撰寫報告。要求學生在撰寫藥歷討論報告時，討論分析要有理有據(jù)。這是學生從理論到實踐，再從實踐升華到理論的自我學習、思考和總結(jié)的過程。

4 討論

“藥歷討論與PBL結(jié)合”的教學法將“臨床病例以藥歷形式呈現(xiàn)，PBL融入藥歷討論”的教學模式是臨床藥理學行之有效的教學法。其最終目的是培養(yǎng)學生將藥理學知識應用到臨床藥物治療中的能力，從而指導臨床合理用藥。具體的來說其目的是培養(yǎng)學生的臨床思維，授之以漁，使其具備對疾病個體進行藥物治療的能力，能夠評價、分析并整合各種藥物信息，解決藥物治療相關(guān)問題；同時，培養(yǎng)學生自主學習和終身學習的習慣，提高其口頭和書面表達及溝通能力[9]。

這種案例式問題討論教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[10]。筆者認為采用以藥歷為主、病例為輔的PBL教學模式對學生臨床藥學思維的提高優(yōu)于直接病例討論為主的教學模式。(1)兩者都側(cè)重于讓學生從藥入手，以藥為主線，獨立思考解決相關(guān)問題。但前者教學模式會加入少許與“藥學監(jiān)護、用藥教育”相關(guān)的題目。后者的PBL還需涉及到“如何診斷”等題目。(2)在大學藥學教育中引入“藥歷”概念，目的并非是讓藥學生學習如何書寫藥歷，而是讓其熟悉藥歷的結(jié)構(gòu)；讓學生運用理論知識分析患者的藥物治療方案(包括藥品的品種選擇、用法用量等)、藥物診治過程的監(jiān)護點、不良反應及用藥注意事項等，從而全面參與到病例的治療過程中，并逐漸構(gòu)建自己的臨床藥學思維。(3)對患者的藥學監(jiān)護(尤其是不良反應的監(jiān)護)和用藥教育，應是藥學生藥學服務的重要方向之一。通過藥歷的討論學習，更加強化了學生藥學服務的概念。

但這種教學模式對教師的能力要求很高，需要其具有扎實的基礎(chǔ)理論知識和豐富的實踐經(jīng)驗[11]。建議讓臨床藥師參與到臨床藥理學教學中。醫(yī)院的臨床藥師具有豐富的藥學實踐經(jīng)驗，可充分發(fā)揮在實踐教學中的優(yōu)勢，與高等醫(yī)藥院校理論教學形成優(yōu)勢互補，參與教學可使學生更容易建立臨床藥學思維模式，達到理論與實踐結(jié)合的目標。

5 小結(jié)

綜上所述，“藥歷討論與PBL教學法”很好的貫徹了以學生為本和以患者為本的教學理念，將知識模塊與教學資源高度整合，對學生由被動學習向主動學習轉(zhuǎn)變、由知識記憶向思維能力轉(zhuǎn)變、由枯燥書本理論向綜合臨床能力轉(zhuǎn)變等方面具有顯著促進作用，應該不斷實踐、改進和推廣。

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