薛泳華，徐侃

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200062)

痙攣性斜頸(ST)是一種最為常見的局限性肌張力障礙性疾病，屬于錐體外系疾病范疇，因頸部肌肉受中樞神經(jīng)異常沖動導(dǎo)致不可控的痙攣，表現(xiàn)為頭頸部偏向一側(cè)，造成多動癥狀與異常姿勢[1]。ST的病因目前尚不明確，常以胸鎖乳突肌與斜方肌痙攣為病征，藥物保守治療效果不佳。近年來，外科各種術(shù)式相繼出現(xiàn)，包括痙攣肌肉選擇性切除術(shù)、選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)、副神經(jīng)切斷術(shù)及改良Foerster-Dandy等[2]。筆者對62例痙攣性斜頸患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，并對頸部肌肉和神經(jīng)局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共62例，均為2008年1月至2015年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的患者。其中男34例，女28例，年齡18～73歲，平均(47.1±8.5)歲；病程0.5～12年，平均(6.6±1.4)年；隱匿起病43例，可疑誘因21例；痙攣肌肉手術(shù)史23例，肉毒素治療史38例。所有患者均簽署了知情同意書。本研究得到了上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床分型

1.2.1按累及范圍分型 單純性ST指痙攣肌肉局限于頸部，僅表現(xiàn)為斜頸癥狀，共51例(82.3%)，癥狀性ST指痙攣肌肉累及面部、咽喉以及四肢或軀干等部位，其癥狀僅為全身癥狀的一部分，共11例(17.7%)。

1.2.2按斜頸姿態(tài)分型 旋轉(zhuǎn)型指頭頸過中線的矢狀面出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，共45例(72.6%)，其中水平旋轉(zhuǎn)型0例、后仰旋轉(zhuǎn)型36例(85.5%)，前屈旋轉(zhuǎn)型9例(14.5%)；側(cè)屈型指頭頸過中線的矢狀面向左或右側(cè)屈，共13例(21.0%)；混合型指頸部肌肉痙攣無規(guī)律，共4例(6.4%)。

1.2.3按病情程度分型 當(dāng)肌肉痙攣時(shí)，由于中線矢狀面出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致矢狀面與正常頭頸位相應(yīng)的平面形成夾角，若角度≥30°列入重型的43例(69.4%)，角度<30°列入為輕型的19例(30.6%)。

1.2.4按痙攣方式分型 肌肉呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)為強(qiáng)直型，共46例(74.2%)，肌肉呈陣發(fā)性痙攣發(fā)作狀態(tài)為陣攣型，共10例(16.1%)，強(qiáng)直和陣攣混合存在為混合型，共6例(9.7%)。

1.3 術(shù)前檢查

1.3.1患者入院處置 入院后詳細(xì)采集病史，了解癥狀進(jìn)展過程和肉毒素的使用情況，同時(shí)進(jìn)行以神經(jīng)系統(tǒng)、頸背部肌肉張力和壓痛情況為主的全身體格檢查。

1.3.2行頸CT檢查 共檢查36例，病側(cè)痙攣肌肉較健側(cè)不同程度肥大，行頸部肌電圖檢查31例，采用牛津5導(dǎo)肌電系統(tǒng)檢查雙側(cè)頸部肌肉，主要痙攣肌肉表現(xiàn)為完全干擾波，次要痙攣肌肉表現(xiàn)為不完全干擾波，正常無痙攣肌肉表現(xiàn)為靜息電位。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1痙攣肌肉選擇性切除術(shù)(術(shù)式1) 在枕項(xiàng)線中外1/3交界處頸第6棘突旁取一2 cm斜切口。依次切開皮下組織、斜方肌，游離頭、頸夾肌并予以切除。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及病情，確定對肩胛提肌、斜角肌、頭半棘肌和頸半棘肌的切除范圍。其中前屈型切除胸鎖乳突肌為主的痙攣肌肉，后仰型切除頸后雙側(cè)痙攣肌肉，側(cè)屈型切除頸夾肌、頭夾肌、或部分肩胛提肌與斜角肌。

1.4.2頸神經(jīng)1-6(C1-6)后支選擇性切斷術(shù)(術(shù)式2) 通過術(shù)中觸及環(huán)樞椎定位C1-6，并在頭半棘肌外側(cè)暴露C1-6橫突孔后緣，剝離C1-6神經(jīng)后支，經(jīng)神經(jīng)刺激器確認(rèn)后切斷。

1.4.3副神經(jīng)切斷術(shù)(術(shù)式3) 取仰臥位，以胸鎖乳突肌前緣平下頜角為中心取一斜切口，沿內(nèi)側(cè)間隙鈍性分離肌肉后緣，剝離副神經(jīng)至二腹肌。經(jīng)神經(jīng)刺激器確認(rèn)后切斷，取1.5 cm樣本送病理檢查。對2例胸鎖乳突肌異常肥大者，尤其是前屈旋轉(zhuǎn)型在切斷副神經(jīng)同時(shí)切除1/2肌肉。

根據(jù)斜頸姿態(tài)分型選擇術(shù)式，手術(shù)原則是對主要責(zé)任肌采取選擇性切除術(shù)或部分切除術(shù)，對次要責(zé)任肌的支配神經(jīng)采取選擇性神經(jīng)切斷術(shù)。16例水平旋轉(zhuǎn)型、9例前屈旋轉(zhuǎn)型ST均采用術(shù)式3，20例后仰旋轉(zhuǎn)型ST采用二聯(lián)術(shù)(術(shù)式1+術(shù)式2)，側(cè)屈型ST采用二聯(lián)術(shù)(術(shù)式1+術(shù)式2)4例，三聯(lián)術(shù)(術(shù)式1+術(shù)式2+術(shù)式3)9例。4例混合型均采用二聯(lián)術(shù)(術(shù)式1+術(shù)式2)。

1.5 評估與隨訪

對患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行西多倫多痙攣性斜頸評分量表(TWSTRS)評分，該量表涉及頭頸部姿勢異常程度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、感覺詭計(jì)效應(yīng)、及疼痛程度、生活質(zhì)量受影響情況等。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：TWSTRS評分改善≥75%，良：60%～75%，進(jìn)步：25%～60%，差：<25%。有效率=(優(yōu)+良+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪7～12(10.6±1.2)個(gè)月，其中優(yōu)36例(58.1%)，良11例(17.7%)，進(jìn)步7例(11.3%)，差8例(12.9%)，有效率為87.1%，均無嚴(yán)重并發(fā)癥及繼發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前行CT檢查、肌電圖檢查患者的療效顯著優(yōu)于未行檢查者，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1～3。單純性ST的術(shù)后療效顯著優(yōu)于癥狀性ST，旋轉(zhuǎn)型、 側(cè)屈型ST的術(shù)后療效顯著優(yōu)于混合型ST，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同病情嚴(yán)重程度及痙攣方式分型之間的術(shù)后療效比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1，2。

本組病例術(shù)后17例(27.4%)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，隨訪期間恢復(fù)正常，未影響生活質(zhì)量；顱內(nèi)感染2例(3.2%)，出院前均治愈。

圖1 CT檢查示右側(cè)胸鎖乳突肌肥厚

圖2 CT檢查示右側(cè)斜方肌肥厚

圖3 術(shù)前肌電圖檢查右側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌異常

檢查項(xiàng)目TWSTRS評分有效差χ2值P值CT檢查 有 無3420264.12<0.05肌電圖檢查 有 無3024175.17<0.05

表2 不同臨床分型術(shù)后療效比較/例

3 討論

3.1 ST相關(guān)解剖特點(diǎn)

近年來，隨著顯微神經(jīng)外科的快速發(fā)展，ST的手術(shù)療效及臨床治愈率明顯提高。如何清晰辨認(rèn)各塊肌肉及脊神經(jīng)后支是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵問題。ST的臨床癥狀與累及的痙攣肌異常姿態(tài)及活動直接相關(guān)，主要累及頸前肌肉、頸后肌，前者包括頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸長肌、前和中斜角肌、頭長肌及舌骨上下肌群，分別由面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)及頸神經(jīng)前支支配。后者包括頭最長肌、斜方肌、頸最長肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌、后斜角肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌、頭后大小直肌及頭后上、下斜肌，分別由副神經(jīng)分支及頸神經(jīng)后支支配[3]。

本研究分析認(rèn)為，不同類型ST分別由不同的責(zé)任肌肉支配：旋轉(zhuǎn)型ST的主要責(zé)任肌有面部旋向側(cè)頸后的頭夾肌、頸夾肌及對側(cè)胸鎖乳突肌，前屈型 ST 的主要責(zé)任肌有雙側(cè)的胸鎖乳突肌及前斜角肌，后仰型ST的主要責(zé)任肌有雙側(cè)頭頸半棘肌、頭頸夾肌及多裂肌，側(cè)屈型ST的主要責(zé)任肌有屈向側(cè)的頭夾肌、頸夾肌、胸鎖乳突肌及肩胛提肌，混合型ST的責(zé)任肌需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、局部解剖、CT及肌電圖等綜合判斷[4-5]。綜合而言，術(shù)前根據(jù)患者癥狀、影像學(xué)檢查及肌電圖檢查明確引起病變的責(zé)任肌肉是重中之重。

3.2 外科治療效果

目前，對于ST術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)斜頸姿態(tài)分型選擇術(shù)式，同時(shí)術(shù)前仔細(xì)評估頸部受累肌群的分布及強(qiáng)度，對主要責(zé)任肌采取選擇性切除術(shù)或部分切除術(shù)，次要責(zé)任肌的支配神經(jīng)采取選擇性神經(jīng)切斷術(shù)[6]。頸神經(jīng)1-6(C1-6)后支選擇性切斷術(shù)、其中痙攣肌肉選擇性切除術(shù)能夠改善斜頸癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，同時(shí)局部解剖的改變及瘢痕組織形成增加了下一步治療的難度。副神經(jīng)切斷術(shù)適用于以胸鎖乳突肌痙攣為主的ST，但創(chuàng)傷大，且其與選擇性切斷術(shù)都可能導(dǎo)致去除神經(jīng)支配區(qū)域的感覺喪失、麻木，神經(jīng)源性疼痛及吞咽困難等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)主要責(zé)任肌肉的主要支配神經(jīng)及病情輕重決定切斷副神經(jīng)根及脊神經(jīng)后支情況，脊神經(jīng)后支切斷比例經(jīng)以神經(jīng)肌電刺激儀刺激觀察相應(yīng)責(zé)任肌肉的收縮并記錄閾值而選擇，閾值低則指征強(qiáng)。因此，鑒于外科術(shù)式復(fù)雜多樣，尚無一種術(shù)式適用于所有患者，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用多種術(shù)式聯(lián)合的個(gè)性化治療方法。

本研究結(jié)果顯示，ST外科治療的有效率達(dá)87.1%，且均無嚴(yán)重并發(fā)癥及繼發(fā)癥發(fā)生，與姬紹先等[7]研究結(jié)果基本一致，說明這些術(shù)式及組合是有效、安全的，并未引起術(shù)后頭頸姿態(tài)異常及活動障礙。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行CT檢查、肌電圖檢查患者的療效顯著優(yōu)于未行檢查者(P<0.05)，表明完善的術(shù)前檢查對于痙攣肌群的準(zhǔn)確定位和術(shù)式選擇具有重要意義。CT可清晰顯示肌電圖無法顯示深部肌群，而肌電圖CT可反映CT無法顯示肥厚的痙攣肌肉電位[8]。二者相輔相成，顯著提升手術(shù)效果。此外，單純性ST的術(shù)后療效顯著優(yōu)于癥狀性ST，旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型ST的術(shù)后療效顯著優(yōu)于混合型ST(P<0.05)，主要與病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

3.3 小結(jié)

外科手術(shù)可有效治療ST，緩解頸部癥狀，但結(jié)合患者的臨床分型、病情，完善術(shù)前肌電圖與CT檢查，局部解剖特點(diǎn)采取個(gè)體化的治療方案對于提高手術(shù)療效具有重要指導(dǎo)意義。

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