張懷娟

摘要：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主體，是我國醫(yī)療服務體系的基石。如何進行“十七大”提出的新醫(yī)改，完善公立醫(yī)院醫(yī)療資源，實現(xiàn)社會利益最大化是重點和難點。在當前的計劃經(jīng)濟體制條件下，我國公立醫(yī)院大多實行“管辦合一”的管理模式，由政府出資建設并直接管理公立醫(yī)院，而衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行監(jiān)督和管理。但是，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的日漸發(fā)展，“管辦合一”管理體制的弊端也逐漸的顯現(xiàn)出來，市場也需要新的改革管理模式來解決這一問題。因此，“管辦分離”的模式在適應中國當前發(fā)展形式的呼聲中，孕育而生。本文通過對醫(yī)改文獻研究，結合各地實際改革的經(jīng)驗，對公立醫(yī)院現(xiàn)行管理體制的弊端進行總結，對“管辦分離”模式進行更深一步的分析和探索，對現(xiàn)行我國公立醫(yī)院“管辦分離”體制提出改革和創(chuàng)新的建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院;管辦分離;改革創(chuàng)新

一、公立醫(yī)院當前管理體制中主要存在的問題

（一）當前實行的產(chǎn)權制度不明確，政府的管理職能不清晰，公立醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營權

我國當前實行的產(chǎn)權制度是在我國計劃經(jīng)濟條件下形成的，主要是由行政主管部門和主要企事業(yè)單位擁有，公立醫(yī)院是不具有法人產(chǎn)權的。政府部門既建辦了公立醫(yī)院，又對其直接進行管理。這不僅直接干預了公立醫(yī)院的日常內(nèi)部事務，還使公立醫(yī)院成為了其相關部門的附屬產(chǎn)物。而對于公立醫(yī)院，自己不僅缺乏自主權，還缺乏了內(nèi)部改進發(fā)展的動力和積極性，使得醫(yī)院運行效率低下，管理水平未見提升。這都是由于政府和醫(yī)院管理責任不明確，監(jiān)督制約不健全而引起的不良影響，進而使得公立醫(yī)院缺乏競爭意識、責任意識和成本意識，導致了現(xiàn)有醫(yī)療資源的浪費和流失等現(xiàn)象。

（二）公立醫(yī)院補償機制不完善

公立醫(yī)院的補償實際上是整個醫(yī)療服務過程中，對衛(wèi)生資源消耗進行的補償，其渠道是針對財政補助和服務進行收費。補償?shù)闹黧w包括財政、醫(yī)保和個人。然而，我國公立醫(yī)院普遍反映獲得的財政補助不足。一方面是政府支出結構中，醫(yī)療衛(wèi)生的排序靠后，政府認為醫(yī)療支出的作用不大，見效慢，顯示出了政府對醫(yī)療服務的不重視。另一方面，公立醫(yī)院在運行過程中的收入不及成本增加，收支缺口逐漸擴大，再加上補償層次不夠明確，更加阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生服務的推進。例如，從福建省的情況來看，醫(yī)療衛(wèi)生支出比例從20世紀80年代開始逐年下降，近幾年來才有所提升。尤其是在08年醫(yī)改后，所占比例提升較為明顯，但從整體來看，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財政欠賬仍較為嚴重。（見表1）

（三）政府監(jiān)管制度不完善，公益性得不到保障

管辦分離的根本目的就是加強對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，確保其公益性。實行管辦分離后，公立醫(yī)院分賦予了更多的自治權，雖然保障了醫(yī)院的執(zhí)行效率，但在規(guī)范醫(yī)院行為，運行制約方面的機制仍不健全，很難做到保證公立醫(yī)院的公益性。在缺少衛(wèi)生部門和社會中介組織的監(jiān)督下，公立醫(yī)院很有可能存在為利益驅動的行為，更加難以保障其公益性。監(jiān)管應該是全方位的，單單靠政府難以完成的，為了保障管辦分離的根本目的，必須發(fā)揮社會組織和公眾輿論的作用。但我國社會團體、公益性社會組織建設嚴重滯后，對公眾輿論監(jiān)督也還不夠重視。

二、我國公立醫(yī)院管辦分離的改革方向及創(chuàng)新探索

（一）真正實現(xiàn)“管”、“辦”分離，實現(xiàn)政府的職能轉變

從管辦分離的實質上看，就是將管理者和職能者分開，各司其職，剝離衛(wèi)生行政部門“辦醫(yī)院”的職能，從而專注于醫(yī)療服務行業(yè)的規(guī)劃管理的職責。而對于公立醫(yī)院，在充分給予自主管理權的基礎上，將分散的管理權限進行整合、精簡，遵循責、權、利統(tǒng)一的原則下實行“辦醫(yī)”的職責。這種管理模式，能夠將衛(wèi)生行政部門從繁瑣的十五中解脫出來，集中精力履行監(jiān)督管理的職責，公立醫(yī)院也可以更加快捷有效的進行管理，從而推動我國的醫(yī)療服務的發(fā)展。

（二）完善公立醫(yī)院的資助機制，建立醫(yī)療集團理事會制度

為了進一步明確衛(wèi)生部門的資助人職責，加強醫(yī)療集團的建設，完善醫(yī)療集團法人制度是改革的方向。完善公立醫(yī)院資產(chǎn)監(jiān)管機制，需要在統(tǒng)一、權責一致的基礎上，對資產(chǎn)管理、審計制度進行加強深化，對公立醫(yī)院的預算、融資和財務的方面強化監(jiān)督，完善績效考評方法。例如，鎮(zhèn)江市政府在09年組建了江蘇康復醫(yī)療集團和江濱醫(yī)療集團。兩大醫(yī)療集團都采用理事會的管理體制，而理事會對集團運行擁有重大事項的決策權，這樣一來，使得醫(yī)院的管理體系更加細化，明確。而行政部門則繼續(xù)履行公立醫(yī)院出資人的職責。這樣管辦分離的管理體制打破了地域和所有制的限制優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置，提高了醫(yī)院運行效率。

（三）讓公益性質成為前提

公立醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主體成分，承擔著公共衛(wèi)生服務和社會基本醫(yī)療保障的責任，公立醫(yī)院的改革必須堅持其公益性，把人民群眾的健康權益放在第一位。因此，公立醫(yī)院為了完成公共衛(wèi)生任務，應不折不扣的為其給予專項資金補助。藥品加成的取消會使醫(yī)院收入減少，國家和地方政府必須加大投入的力度，為公立醫(yī)院添加必要的設施設備，無償?shù)赜枰灾С帧?/p>

三、結語

“管辦分離”已成為我國當前及未來一段時間內(nèi)管理體制改革的普遍趨勢，如何正確認識其弊端，作出及時的改革調整，都是我們當前改革路上面臨的重大挑戰(zhàn)。我國的蘇州、鎮(zhèn)江、上海等地都結合自身的實際形式進行了“管辦分離”改革政策，卓有成效。然而，真正的實現(xiàn)“管”、“辦”職能的分離，實現(xiàn)政府部門的職能轉變，完善公立醫(yī)院的管理機制等方面仍有很長的路要走。希望筆者的建議能為公立醫(yī)院管辦分離的改革和創(chuàng)新探索貢獻微薄之力。

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（作者單位：淮安市博里鎮(zhèn)衛(wèi)生院）