王東 江榮才 岳樹源

【摘要】 慢性硬膜下血腫（CSDH）是老年人常見病， 常規(guī)需手術(shù)治療， 但老年人術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高是長期困擾臨床的主要問題。血腫的形成機(jī)制研究經(jīng)歷了滲透壓、局部纖溶亢進(jìn)和血腫包膜再出血學(xué)說， 但各種理論仍存在爭(zhēng)議， 目前國內(nèi)外關(guān)于CSDH疾病病因及藥物治療相關(guān)研究仍處于推測(cè)階段。本文就近年來關(guān)于CSDH在炎癥調(diào)控及血管新生方面相關(guān)研究做總結(jié)與分析。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫 ；炎癥調(diào)控；血管新生

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.113

【Abstract】 Chronic subdural hematoma （CSDH） is a common disease in the elderly， and it usually requires surgery. However， many complications and high recurrence rate are the main problems in the elderly. The formation mechanism of hematoma has experienced osmotic pressure， local fibrinolysis and hematoma envelope rebleeding. However， various theories are still controversial. At present， research on the etiology of CSDH disease and drug therapy at home and abroad is still in the presumed stage. This paper summarizes and analyzes recent studies on CSDH in inflammation regulation and angiogenesis.

【Key words】 Chronic subdural hematoma； Inflammation regulation； Angiogenesis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）常發(fā)生于老年人群， 據(jù)國內(nèi)外報(bào)道其每年10萬人口發(fā)病率為1～13.1人左右， 但70歲以上老年人發(fā)病率較平均值高5倍以上， 可達(dá)到58/100000[1]。隨著世界老齡化節(jié)奏加速， 高齡患者以及因心腦血管疾病接受支架治療、搭橋手術(shù)患者日益增多， 抗血小板、抗凝藥物隨之廣泛應(yīng)用， 使得臨床上復(fù)發(fā)性、難治性慢性硬膜下血腫日益多見， 為神經(jīng)外科臨床治療提出新挑戰(zhàn)。CSDH的發(fā)生、形成、演變機(jī)制至今尚無統(tǒng)一定論， 多種學(xué)說仍屬推測(cè)階段。因此闡明CSDH發(fā)病機(jī)制、改進(jìn)治療方案、探索藥物治療新策略、提高該疾病療效仍然任重而道遠(yuǎn)。

1 CSDH防治策略的研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)

手術(shù)治療CSDH是目前被公認(rèn)有效的治療方法。除少數(shù)血腫成塊難以引流的患者需開顱手術(shù)外， “鉆孔引流術(shù)”是主要手術(shù)療法， 但仍存在不少患者術(shù)后預(yù)后不良的問題， 尤其在高齡老年患者， 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更為突出[2]。現(xiàn)已知導(dǎo)致老年人CSDH預(yù)后差的因素常見包括入院時(shí)神經(jīng)癥狀嚴(yán)重、腦萎縮、巨大血腫、血腫內(nèi)形成分隔、慢性酗酒以及惡性腫瘤在腦膜上播散等， 此外， 老年人常見的術(shù)后感染、術(shù)后臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等， 也是增加預(yù)后不良發(fā)生率的重要因素[3]。并且伴隨著日益普遍的血管活性藥物使用， 使得復(fù)發(fā)性、難治性慢性硬膜下血腫日益增多[4]， 因此各國學(xué)者努力嘗試開發(fā)除手術(shù)治療外的新療法， 以期改善療效。

回顧文獻(xiàn)， 建議用非手術(shù)治療方法保守治療CSDH的文獻(xiàn)十分罕見。國內(nèi)、外關(guān)于CSDH的研究主要集中在臨床治療領(lǐng)域， 而絕大多數(shù)著重于手術(shù)方式及預(yù)后等方面的研究。有文獻(xiàn)記錄的非手術(shù)治療主要包括：動(dòng)態(tài)觀察、甘露醇脫水、藥物控制癲癇、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， 甚至進(jìn)行放療等[5-8]。

近年來國外有數(shù)篇關(guān)于甾體類免疫抑制劑， 如應(yīng)用地塞米松（大劑量）治療CSDH的報(bào)道， 包括外引流手術(shù)后輔助用藥、復(fù)發(fā)血腫的治療及單純應(yīng)用激素保守治療等[9-11]。但文獻(xiàn)中涉及激素用量尚無統(tǒng)一結(jié)論， 且不同研究中心激素治療結(jié)果差異明顯， 療效存在爭(zhēng)議；大劑量激素治療易導(dǎo)致消化道黏膜損傷、體重增加及其他類固醇相關(guān)并發(fā)癥。并且激素治療血腫的機(jī)理依據(jù)仍需深入研究；且這些治療方法的療效評(píng)價(jià)缺乏系統(tǒng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)， 因此并未在臨床得到廣泛應(yīng)用， 多數(shù)應(yīng)用限于部分CSDH患者術(shù)后輔助用藥。

2 CSDH形成的細(xì)胞、組織學(xué)機(jī)制探討

CSDH的形成機(jī)制研究經(jīng)歷了滲透壓、局部纖溶亢進(jìn)和血腫包膜再出血學(xué)說[12]。其中， 局部纖溶亢進(jìn)和血腫包膜再出血學(xué)說強(qiáng)調(diào)兩個(gè)環(huán)節(jié)：①血腫腔局部凝血功能異常。外傷使患者硬膜下腔橋血管破裂， 緩慢外溢的血液會(huì)自發(fā)啟動(dòng)凝血機(jī)制， 患者血管損傷輕微， 局部出血少而緩慢， 隨著凝血不斷加強(qiáng)， 纖維蛋白酶原被激活轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶， 從而引發(fā)纖維蛋白溶解， 并抑制了血小板的局部聚集。隨著纖溶蛋白降解產(chǎn)物增多， 血腫腔局部纖溶亢進(jìn)從而耗竭血腫腔內(nèi)凝血因子， 從而導(dǎo)致局部血腫不凝， 血腫體積逐步擴(kuò)大， 并不斷放大上述循環(huán)過程。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)， 絕大多數(shù)CSDH患者自身并沒有凝血功能障礙， 且大部分患者手術(shù)前外周血各項(xiàng)凝血指標(biāo)檢查多為正常， 更從側(cè)面說明凝血異常僅出現(xiàn)在局部血腫腔內(nèi)。文獻(xiàn)報(bào)道患者行鉆孔血腫引流術(shù)后， 術(shù)腔內(nèi)應(yīng)用凝血酶原可大幅度降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率也是該學(xué)說的有力佐證[13]。②血腫新生包膜漏血學(xué)說。病理結(jié)果顯示患者陳舊性血腫液中混有大量新鮮紅細(xì)胞；硬膜下血腫新生包膜的內(nèi)層為膠原組織膜， 外膜則由大量結(jié)締組織構(gòu)成， 除炎性細(xì)胞外， 還混有大量毛細(xì)血管網(wǎng)， 并且形成毛細(xì)血管的血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常， 內(nèi)皮基膜結(jié)構(gòu)不清、間隙增大， 可見血漿蛋白、紅細(xì)胞碎片、血小板存在于間隙處。以上描述了漏血形成的機(jī)理， 提示血腫腔局部存在新鮮出血過[14]。