謝占奎

摘要 目的：觀察擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、血腫膜剝脫治療慢性硬膜下血腫的療效。方法：25例患者單側(cè)血腫均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)治療，術(shù)中清除血腫，剝離血腫纖維膜，常規(guī)硬膜下腔放置引流管外引流。結(jié)果：25例患者術(shù)后癥狀消失，術(shù)后隨訪1年血腫未再復(fù)發(fā)。結(jié)論：慢性硬膜下血腫擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，能夠徹底清除硬膜下血腫，有效減少血腫復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫；擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；血腫膜剝脫；顳肌植入

資料與方法

2005-2012年收治慢性硬膜下血腫患者150例，26例采用保守治療，99例采用單純鉆孔引流，其中25例采取擴(kuò)大翼點(diǎn)人路開顱手術(shù)治療。25例患者中，男18例，女7例，年齡58-78歲，有明確外傷史16例，無明確外傷史9例，外傷史2～6個月，單側(cè)血腫19例，雙側(cè)血腫6例，有顱內(nèi)高壓癥狀的16例，精神癥狀3例，肌力減退15例，大小便失禁3例，癲癇發(fā)作1例，血腫位于額顳頂部18例，額顳部7例，其中雙側(cè)血腫6例，術(shù)前行CT或MRI檢查確診。

手術(shù)方法：25例患者單側(cè)血腫均行擴(kuò)大翼點(diǎn)人路開顱手術(shù)治療，術(shù)中清除血腫，并將血腫纖維膜盡量剝離，從而徹底去除顱內(nèi)占位。由于本組患者血腫腔較大，腦萎縮重，血腫清除后，我們采取骨板大部分還納，顳肌下小范圍去骨板，形成約2.5～3.5cm骨窗，并修剪顳肌條從骨窗植入硬膜下血腫腔，同時常規(guī)放置引流管，對于雙側(cè)血腫患者采取血腫較多的一側(cè)實(shí)施擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，另一側(cè)實(shí)施鉆孔引流手術(shù)。

結(jié)果

保守治療的26例患者，出院后血腫復(fù)發(fā)2例。99例鉆孔引流術(shù)后患者，出院后血腫復(fù)發(fā)8例。25例擴(kuò)大翼點(diǎn)入路患者，術(shù)后一般引流3～5d拔出引流管，5～14d復(fù)查CT，血腫大都消失，腦組織復(fù)位良好，患者術(shù)后癥狀全部改善，8例殘余少量空氣及少量積液，1例殘余10mL血腫，1個月后復(fù)查CT血腫積氣均消失。出院隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)病例，見表1。

討論

影響硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多：①年齡大，腦萎縮嚴(yán)重，術(shù)后腦組織膨脹不滿意，難以有效地消除死腔，易于復(fù)發(fā)。②有凝血機(jī)制障礙者術(shù)后易于復(fù)發(fā)，Lee JY在一組慢性硬膜下血腫（CSDH）病例中發(fā)現(xiàn)有凝血機(jī)制異常者其術(shù)后復(fù)發(fā)率41%，而沒有凝血機(jī)制異常者復(fù)發(fā)率12%，兩者比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。③血腫的密度與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，Oishi M依據(jù)CSDH患者CT表現(xiàn)上血腫密度的不同，把CSDH分為低密度、等密度、高密度、分層和混雜密度5型，經(jīng)過研究后認(rèn)為其復(fù)發(fā)率分別為0、2.3%、17.2%、12.5%和6.5%。一般認(rèn)為在CT表現(xiàn)上呈混雜到高密度者常提示血腫尚未完全液化，血腫腔含大量凝血塊，易于阻塞引流管，造成引流不暢，引起復(fù)發(fā)。

我們采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路目的：①術(shù)中最大限度清除血腫及血腫纖維膜；剝除血腫纖維膜后，腦組織的長期壓迫被解除，受壓腦組織及時膨脹復(fù)位，占據(jù)血腫空間，減少了血腫復(fù)發(fā)的機(jī)會。②術(shù)中對于腦萎縮重，腦組織復(fù)位不理想，硬膜下有可能出現(xiàn)一定的間隙，術(shù)后容易引起血腫復(fù)發(fā)，我們采取大骨板還納，顳肌下小范圍去骨板，形成約3 cm×3 cm骨窗，使局部骨窗頭皮組織塌陷帖服在腦表面，可減少硬膜下間隙。修剪顳肌條從骨窗植入硬膜下腔，也起到縮小硬膜下間隙的作用，另外，顳肌具有強(qiáng)大的吸附作用，能夠?qū)πg(shù)后滲出的硬膜下積液或積血起到吸收的作用。③對于雙側(cè)硬膜下血腫，先在血腫較少的一側(cè)做鉆孔引流，另一側(cè)做擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，避免一側(cè)腦組織移位發(fā)生腦疝，甚至誘發(fā)血腫增多。④術(shù)后注意引流液量及顏色，引流袋位置高度稍低于外耳孔水平，每天引流量，如≥200 mL就考慮發(fā)生腦積液引流管漏，此時應(yīng)將引流管抬高5～10 cm，以避免腦脊液大量流失造成低顱壓。適當(dāng)變換頭位，以利引流，術(shù)后3-5 d復(fù)查cT拔除引流管。⑤我們選擇的患者大多為老年高齡患者，一定注意患者的心肺功能，凝血機(jī)制及全身情況，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路由于創(chuàng)傷重，對于嚴(yán)重心肺功能不全及凝血機(jī)制不良的患者，禁做此手術(shù)，應(yīng)選擇簡單的鉆孔引流手術(shù)。