王曉玲　王秀娟

摘要 目的：總結(jié)下肢毀損傷外科治療的護(hù)理方法。方法：2011-2012年收治下肢毀損患者28例，分析其所采取的術(shù)前一般護(hù)理、心理護(hù)理，術(shù)后護(hù)理及VsD護(hù)理技術(shù)。結(jié)果：28例患者中26例保肢成功，2例截肢。結(jié)論：對(duì)下肢毀損傷患者的精心護(hù)理可提高保肢率，是外科治療過程中的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞 下肢；毀損傷；外科治療；護(hù)理

下肢毀損傷是指嚴(yán)重的暴力造成的肢體損傷，多合并下肢開放性、粉碎性骨折，血管神經(jīng)損傷，皮膚缺損，肌肉軟組織挫傷等。如果處理不當(dāng)可引起肢體壞死或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。2011以來，收治下肢毀損傷患者28例，其中26例保肢成功，2例行截肢術(shù)。

臨床資料

2011-2012年收治下肢毀損傷患者28例，男23例，女5例，年齡20-63歲，平均37.4歲。其中車禍21例，重物砸傷4例，機(jī)器絞傷3例。經(jīng)過筋膜室減壓、負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)、有限內(nèi)外周定及顯微外科血運(yùn)重建、皮瓣移植修復(fù)等治療手段，26例保肢成功。術(shù)后嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，取得良好效果。

護(hù)理體會(huì)

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：患者意外受傷，由于肢體嚴(yán)重毀損、疼痛等使患者受到強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)致極度恐懼絕望，需要進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員選擇適當(dāng)?shù)臏贤〞r(shí)機(jī)和方式與患者交談，講解相關(guān)醫(yī)療技術(shù)及成功病例，以消除恐懼，減輕心理壓力。多了解患者的焦慮所在，有針對(duì)性地做好解釋工作。根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度和心理承受能力，說明手術(shù)的利弊關(guān)系和術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，囑其戒煙，告訴患者緊張、焦慮等情緒變化可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生神經(jīng)性血管痙攣，導(dǎo)致血管危象。鼓勵(lì)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，保持情緒穩(wěn)定。②一般護(hù)理：患者入院時(shí)，由于肢體毀損嚴(yán)重，導(dǎo)致疼痛及大量失血，引起休克，應(yīng)迅速建市靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，為急診手術(shù)創(chuàng)造條件。南于下肢肌肉豐富，對(duì)缺氧耐受力差，如果處理不及時(shí)，大量壞死組織吸收可發(fā)生全身中毒及急性腎功能衰竭。嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，重點(diǎn)是尿量及尿色。觀察肢體末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體腫脹情況。應(yīng)及早采用筋膜室減壓、補(bǔ)充血容量、尿液堿性化及利尿等治療措施。③皮膚準(zhǔn)備：對(duì)于大面積皮膚壞死缺損的肢體，需進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)，手術(shù)一般在傷后10-30 d進(jìn)行。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備關(guān)系術(shù)后皮瓣的成活，因此必須做好皮膚準(zhǔn)備，特別是污染嚴(yán)重的受區(qū)皮膚。創(chuàng)口每天換藥，保持肉芽新鮮，肉芽水腫時(shí)用40%～50%硫酸鎂濕敷，徹底清除壞死組織，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并使用有效抗生素。保持病區(qū)皮膚完整、清潔、避免燙傷、破損以及做血管穿刺。

術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：術(shù)后將患者安排在ICU病房，病室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔舒適，溫度保持在20～25℃。限制探視，嚴(yán)禁吸煙，定時(shí)地面離子水清潔擦拭、開窗通風(fēng)和空氣消毒。患者絕對(duì)臥床，抬高患肢略高于心臟，有利于靜脈、淋巴回流。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多飲水。②生命體征的觀察：要求每30～60 min監(jiān)測(cè)1次，直到平穩(wěn)。收縮壓應(yīng)保持在100 mmHg以上，如有下降及時(shí)補(bǔ)充血容量，注意切忌使用升壓藥，防止血管收縮。③血管痙攣的預(yù)防：寒冷、疼痛、吸煙的不良刺激，可引起血管痙攣，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素之一。所以術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物、肢體保暖、戒煙可有效避免因疼痛等不良刺激引起血管痙攣，同時(shí)注意藥物不良反應(yīng)。④VSD技術(shù)護(hù)理：適用于各種皮膚、軟組織撕脫、毀損傷，肢體開放性骨折、肌腱骨外露、擠壓綜合征等治療。持續(xù)負(fù)壓吸引及沖洗，及時(shí)清除壞死組織，減少毒素和滲液吸收，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長(zhǎng)，保持創(chuàng)而適度濕潤(rùn)，為進(jìn)一步進(jìn)行皮瓣移植做好準(zhǔn)備。護(hù)理要求：保持持續(xù)有效負(fù)壓，通常VSD治療需要負(fù)壓吸引5-7 d，對(duì)于污染損失嚴(yán)重創(chuàng)而可達(dá)15-20 d。一般負(fù)壓范圍在-125～-450mmHg，若創(chuàng)面大，可采用輪替夾閉技術(shù)或多個(gè)單獨(dú)負(fù)壓吸引。妥善同定引流管，保持通暢。術(shù)后2～24 h血液和滲出物凝塊堵塞管腔，可用生理鹽水快速?zèng)_洗。密封不嚴(yán)，可造成VSD材料脫醇變硬或創(chuàng)面滲出液被完全吸收干凈造成材料干結(jié)、變硬，應(yīng)重新更換材料。⑤觀察患肢末梢循環(huán)情況：主要觀察皮膚顏色、溫度、腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。應(yīng)注意與健側(cè)對(duì)比。當(dāng)肢體出現(xiàn)疼痛加重、麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫等現(xiàn)象，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)通知醫(yī)生積極對(duì)癥處置。嚴(yán)禁按摩、熱敷、理療，避免加重缺血及組織損傷。⑥皮瓣血運(yùn)的觀察護(hù)理：移植皮瓣發(fā)生于血管危象多發(fā)生術(shù)后72 h內(nèi)，尤其是術(shù)后12-24 h是關(guān)鍵。主要觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)，當(dāng)天每0.5～1 h觀察1次，3 d后平穩(wěn)可改為每2 h觀察1次。同時(shí)注意石膏繃帶包扎不要過緊。術(shù)后3天內(nèi)每小時(shí)測(cè)量皮膚溫度并與健側(cè)皮膚相比較，測(cè)量部位固定，予血管多普勒血流探測(cè)儀測(cè)量。術(shù)后3～7 d，可根據(jù)情況每2-4h測(cè)量1次。病室溫度保持在22～25℃，濕度保持在50%-60%為宜?；继幙捎?0～60 w燈泡局部照射，距離30～45cm，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，防止局部溫度過高引起燙傷。應(yīng)設(shè)?？朴涗浀怯洷恚ぐ暾Ｉ珴奢^健側(cè)稍紅，如色澤青紫表示靜脈回流受阻，蒼白表示動(dòng)脈供血不足。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，確保肢體成活。⑦預(yù)防感染：由于骨折處皮膚缺損或挫傷重，創(chuàng)面污染重，缺血時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生感染。除術(shù)前30 min及術(shù)中應(yīng)用抗生素外，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素3次/d。嚴(yán)格無菌操作，病房紫外線消毒1-2次/d，床單保持清潔、干燥，限制人員探視，防止交叉感染。

康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后即開始進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮及未固定關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以不引起疼痛加劇，患者耐受為原則。②皮瓣移植術(shù)后3-4周再開始功能鍛煉，以局部理療、肌肉按摩為主。③截肢后患者應(yīng)注意患肢要固定于功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲。對(duì)于大腿截肢的患者為避免出現(xiàn)屈髖外展畸形，要及早進(jìn)行內(nèi)收后伸練習(xí)，全身狀況良好，可在術(shù)后1周開始扶拐離床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者使用輔助設(shè)備（如扶車、拐、手杖、吊架），為安裝假肢做準(zhǔn)備。④術(shù)后6-8周根據(jù)x線攝片觀察骨痂生長(zhǎng)情況，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在醫(yī)生指導(dǎo)下扶雙拐適當(dāng)下床活動(dòng)，患肢禁止負(fù)重，待骨折愈合后逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重訓(xùn)練。endprint