畢永能+李林++李正美+杜雷++李耀華

摘 要：隨著人們生活水平的不斷提高，人口壽命也逐漸延長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)疾病患者數(shù)量也逐漸增多，同時(shí)使得抗凝藥物的使用量也隨之增加，醫(yī)生應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥物、頭部外傷史的病人要綜合做出科學(xué)合理的判斷，并且要正確安排患者復(fù)查的時(shí)間，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的硬膜下血腫，法醫(yī)工作者也應(yīng)持續(xù)地跟蹤患者病情的變化，并結(jié)合外傷的具體情況，進(jìn)行全面分析并作出綜合判斷，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供科學(xué)依據(jù)以及技術(shù)指導(dǎo)，為審判提供有效的科學(xué)證據(jù)。

關(guān)鍵詞：抗凝藥物；頭部外傷；慢性硬膜下血腫；人口老齡化；法醫(yī)臨床鑒定

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2017）06-0207-01

1 案件材料

呂某，男，58歲，于某日被他人打傷頭部后到醫(yī)院就診，患者此時(shí)神志清楚，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)頭部CT掃描后未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常變化，故以頭皮軟組織挫傷對(duì)癥治療。頭皮損傷消除后對(duì)其進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定，鑒定結(jié)果為輕微傷。傷后20天，患者突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀后入住該醫(yī)院進(jìn)行治療。體格檢查顯示腦膜刺激征陽(yáng)性，CT掃描發(fā)現(xiàn)左額顳頂部亞急性硬膜下血腫形成，血腫呈新月形，最大層大小約為9.6cm×2.1cm。醫(yī)生以慢性硬腦膜下血腫收住院，并行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中引流暗紅色血液約250ml。術(shù)后患者恢復(fù)良好，CT復(fù)查顯示血腫已基本消退、吸收，術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥及后遺癥并于10天后出院。對(duì)患者進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定其鑒定結(jié)果為輕傷一級(jí)?；颊咴?年前行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好并長(zhǎng)期服用抗凝藥物。

2 討論

硬膜下血腫是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，在傷后3周以上出現(xiàn)血腫癥狀者稱(chēng)為慢性硬膜下血腫（chronic cubdural hematoma，CSDH）。其總數(shù)占顱內(nèi)血腫的10%左右，是較常見(jiàn)的顱內(nèi)疾患，發(fā)生率為每年1-2人/10萬(wàn)，老年人約每年16.5人/10萬(wàn)。CSDH病因不明，有65%-75%的患者曾有顱腦外傷史，34%有酒精成癮史，抗凝藥物治療史等[1，2]，但是長(zhǎng)期服用抗凝藥物合并頭部損傷并在傷后20天出現(xiàn)的CSDH鮮見(jiàn)報(bào)道。

在2010年我國(guó)的老年人口達(dá)到1.73億人，占總?cè)丝诘?2.57%[3]，相比2009年的12.5%已多出了0.07%，中國(guó)已進(jìn)入快速老齡化時(shí)期。隨著老齡化的進(jìn)程，各種慢性病在老年中的表現(xiàn)逐漸明顯，據(jù)統(tǒng)計(jì)藥品的用量中阿司匹林腸溶片的用量居于首位[4]，而小劑量的使用阿司匹林可用于預(yù)防心腦血管疾病，相應(yīng)的長(zhǎng)期服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)2012-2014年上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院門(mén)急診口服非甾體抗炎藥的使用發(fā)現(xiàn)阿司匹林的服用率已連續(xù)4年居于首位，而老年人的使用量更是居高不下[5]，這種類(lèi)型的病人有逐年增加的趨勢(shì)。

2008年邢守光等首次統(tǒng)計(jì)了約有7.8%的CSDH患者因長(zhǎng)期服用阿司匹林并伴有頭部外傷史。2010年徐建軍等報(bào)道了約5.8%的患者因長(zhǎng)期服用抗凝藥物合并高血壓而導(dǎo)致CSDH。KrupaM等通過(guò)回顧2004-2005年所收集的CSDH病例，發(fā)現(xiàn)有72.5%的人在入院之前曾服用過(guò)乙酰水楊酸，17.6%的患者使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，1.9%的患者長(zhǎng)期服用香豆素的衍生物。這些藥物都是抗凝治療的首選藥物，這對(duì)未來(lái)統(tǒng)計(jì)CSDH的流行病學(xué)變化將起到重大的影響。2008年Torihashi K等統(tǒng)計(jì)了343例CSDH病例和Hammer A等統(tǒng)計(jì)了2009年至2012年的CSDH病例，都發(fā)現(xiàn)CSDH與抗凝藥物的使用存在聯(lián)系。Chari A等在2014年對(duì)64例CSDH病例通過(guò)系統(tǒng)回顧和meta分析后發(fā)現(xiàn)，有11.1%患者手術(shù)后重新出現(xiàn)CSDH，2.2%的患者卻出現(xiàn)了血栓栓塞。長(zhǎng)期服用抗凝藥物合并頭部外傷史所導(dǎo)致的CSDH，這種新的流行病學(xué)特點(diǎn)應(yīng)引起醫(yī)生的足夠重視。

3 結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期服用抗凝藥物作為顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于接受抗凝藥物治療合并頭部外傷史的患者必須考慮慢性硬膜下血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著人口壽命的延長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)疾病患者數(shù)量和抗凝藥物的使用量的增加，醫(yī)生應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥物、頭部外傷史的病人應(yīng)做出合理的判斷，正確安排復(fù)查的時(shí)間，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的CSDH。法醫(yī)工作者也應(yīng)持續(xù)地跟蹤病情的變化，結(jié)合外傷具體情況，全面分析綜合判斷，為正確做出法醫(yī)臨床鑒定選擇適宜的鑒定時(shí)機(jī)，為偵查提供線(xiàn)索為審判提供證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]馮華，朱剛，林江凱.顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)與臨床[M].人民軍醫(yī)出版社，2011.

[2]江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第3版[M].第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010.

[3]黃毅，佟曉光.中國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)老年學(xué)，2012，32（21）：4853-4855.

[4]龐允.某高校醫(yī)院2014年至2015年國(guó)家基本藥物使用情況分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2016，25（19）：83-86.

[5]張頔，顧麗英.2012—2014年上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院門(mén)急診口服非甾體抗炎藥的使用情況分析[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2015，30（12）：1534-1537.