于瑾 王東 馬謝民

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益最終要通過醫(yī)療質(zhì)量來體現(xiàn)，因此，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平成為醫(yī)院的首要任務(wù)[1]。在醫(yī)療質(zhì)量管理中，手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量管理水平不容忽視。此項(xiàng)研究結(jié)合北京市某綜合性醫(yī)院近幾年來在工作中凸顯出的問題，首次應(yīng)用中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（Chinese Medical Quality Indicator System， CHQIS）中的指標(biāo)，采用基準(zhǔn)比較的方法，從質(zhì)量?jī)?nèi)涵方面呈現(xiàn)手術(shù)患者的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，以期為提升手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量水平提供借鑒。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市某醫(yī)院2011年1月1日至2015年12月31日手術(shù)患者 《住院病案首頁(yè)》中的數(shù)據(jù)。應(yīng)用《醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)》軟件工具實(shí)施監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 其中，納入的手術(shù)患者為在醫(yī)院住院過程中接受了手術(shù)或治療性操作的出院患者。指標(biāo)基準(zhǔn)值的界定：對(duì)全國(guó)近500家醫(yī)院的住院病案首頁(yè)信息進(jìn)行采集，得出的各指標(biāo)值取上四分位值，并結(jié)合專家意見確定基準(zhǔn)值。本研究中對(duì)圍手術(shù)期死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，將“圍手術(shù)期”界定為手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天和第2天，共計(jì)3 天，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)，從而計(jì)算圍手術(shù)期死亡率。

1.2 研究?jī)?nèi)容

應(yīng)用CHQIS中的指標(biāo)，對(duì)北京市某醫(yī)院手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括的指標(biāo)如下：①住院死亡類指標(biāo)：手術(shù)患者住院死亡率、手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率、關(guān)鍵手術(shù)住院死亡率；②重返類指標(biāo)：手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)率、關(guān)鍵手術(shù)術(shù)后重返手術(shù)室再手術(shù)率；③患者安全類指標(biāo)：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率、手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率。

1.3 研究方法

本研究采用基準(zhǔn)比較法評(píng)價(jià)手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量，包括以年度為基準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院2011年～ 2015年醫(yī)療指標(biāo)變化進(jìn)行縱向比較評(píng)價(jià)；以全國(guó)近500家醫(yī)院指標(biāo)基準(zhǔn)值為基準(zhǔn)，進(jìn)行橫向比較評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

該醫(yī)院2011年～ 2015年出院人次逐年增加，手術(shù)患者出院人次逐年增加，手術(shù)患者出院人次占比逐年下降，見表1。

表1 醫(yī)院2011年～2015年出院患者基本情況

2.2 醫(yī)院2011年～2015年各類指標(biāo)縱向比較結(jié)果

通過對(duì)14項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，6類住院死亡類指標(biāo)變化均呈波動(dòng)狀態(tài)，手術(shù)患者重返手術(shù)室率普遍有改善，手術(shù)患者安全指標(biāo)有待加強(qiáng)，見表2。

2.3 各類指標(biāo)與基準(zhǔn)值橫向比較評(píng)價(jià)

通過對(duì)醫(yī)院14項(xiàng)指標(biāo)的5年完成值與國(guó)內(nèi)基準(zhǔn)值比較發(fā)現(xiàn)，該院7項(xiàng)指標(biāo)即占50%與基準(zhǔn)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有6項(xiàng)指標(biāo)即占42.9%高于基準(zhǔn)值，有1項(xiàng)指標(biāo)即占7.1%低于基準(zhǔn)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4、表5。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

指標(biāo)變化趨勢(shì)反映了診療工作中可能有潛在非故意系統(tǒng)質(zhì)量缺陷，指標(biāo)上升或波動(dòng)均提示應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行有關(guān)方面質(zhì)量改進(jìn)調(diào)研和分析[2]。從總體上看，該院2011年～2015年手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有升有降，但與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平還存在差距。①縱向（自我）比較評(píng)價(jià)：2011年～2015年手術(shù)患者住院總死亡率、手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率、髖膝關(guān)

節(jié)置換術(shù)死亡率、脊髓椎管手術(shù)死亡率、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)死亡率和顱腦手術(shù)死亡率均呈波動(dòng)狀態(tài)。重返類指標(biāo)中手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室率呈下降趨勢(shì)?；颊甙踩愔笜?biāo)中的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。②橫向（基準(zhǔn)）比較評(píng)價(jià)：住院死亡類指標(biāo)中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)死亡率高于基準(zhǔn)值。重返類指標(biāo)中，手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室率高出基準(zhǔn)值較多，其中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和顱腦手術(shù)的術(shù)后重返手術(shù)室率均超基準(zhǔn)值。患者安全類指標(biāo)中的手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率高出基準(zhǔn)值較多。

表2 2011年～2015年手術(shù)患者質(zhì)量指標(biāo)完成情況

表3 醫(yī)院住院死亡類指標(biāo)與基準(zhǔn)值的比較情況

表4 醫(yī)院重返類指標(biāo)與基準(zhǔn)值的比較情況

表5 醫(yī)院患者安全類指標(biāo)與基準(zhǔn)值的比較情況

3.2 改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)體系

本研究首次應(yīng)用中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中的指標(biāo)，對(duì)研究醫(yī)院手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合目前該醫(yī)院的質(zhì)量管理現(xiàn)狀，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中并未涉及對(duì)手術(shù)結(jié)果指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。建議研究醫(yī)院在質(zhì)量考評(píng)體系中增加對(duì)手術(shù)患者死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)和患者安全類指標(biāo)的定期考核。

3.2.1 持續(xù)監(jiān)控手術(shù)患者住院死亡率

該研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在院級(jí)層面的管理上，僅對(duì)單個(gè)死亡病例有院領(lǐng)導(dǎo)審查，醫(yī)院對(duì)手術(shù)患者住院總死亡率、圍手術(shù)期患者的總死亡率缺乏了解，尤其是對(duì)重點(diǎn)手術(shù)的住院死亡率不掌握，也沒有與其他醫(yī)院的橫向比較。建議研究醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者死亡率的監(jiān)控，對(duì)手術(shù)患者按危重情況和輕重緩急進(jìn)行分類后，分別計(jì)算危重手術(shù)患者、急癥手術(shù)患者和擇期手術(shù)患者的住院死亡率，從而能更有針對(duì)性地改進(jìn)急、危重癥手術(shù)患者和擇期手術(shù)患者的管理。

3.2.2 細(xì)化對(duì)術(shù)后重返手術(shù)室率的考核

該院2011年～ 2015年手術(shù)患者術(shù)后重返手術(shù)室率逐年下降，但仍高出國(guó)內(nèi)基準(zhǔn)值較多。我們認(rèn)為，醫(yī)院在考核術(shù)后重返手術(shù)室率指標(biāo)時(shí)，有必要對(duì)重返手術(shù)室的手術(shù)患者按疾病輕重緩急進(jìn)行分類，并分別計(jì)算術(shù)后第1天、第2天、第3天重返手術(shù)室的發(fā)生率，從而判斷該負(fù)性事件發(fā)生的背后所隱藏的重要影響因素[3]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療不良事件管理

該院在不良事件的管理中，僅建立了護(hù)理不良事件報(bào)告制度，對(duì)于醫(yī)療安全不良事件，如壓瘡、感染、并發(fā)癥等信息的采集、記錄和報(bào)告未形成制度化。建議醫(yī)院建立醫(yī)療不良事件上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過信息平臺(tái)主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程的不良事件。另外，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院給予根因分析，定期監(jiān)測(cè)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率。具體建議為：①組織相關(guān)專家對(duì)手術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者進(jìn)行根因分析；②根據(jù)根因分析找出“共同原因”，據(jù)此制定并實(shí)施防治措施；③每月監(jiān)測(cè)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室；④對(duì)落實(shí)防治具體措施并取得成效的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)[4]。

3.4 本研究的局限性

本研究數(shù)據(jù)來自某綜合性醫(yī)院出院患者的《住院病案首頁(yè)》，數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性直接影響本次研究對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。由于影響手術(shù)患者住院總死亡率指標(biāo)的因素較多,在進(jìn)行醫(yī)院間的比較時(shí)應(yīng)更加注意醫(yī)院間的可比性。

[1]王振宇，嚴(yán)娟，宋寧宏，等.大型綜合性醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016, 6(2) : 43-47.

[2]王錫寧，雷繼敏，楊漢東，等.中山市衛(wèi)生局CHQIS醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析研究概述[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2009,23 : 64-66.

[3]許峰.北京市某三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及分析[D].北京：北京大學(xué)，2010.

[4]郝佳.北京市順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[D].北京：北京大學(xué)，2011.