明敏馨 李衛(wèi)平

2016年底國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)了《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》[1]，緊接著2017年4月1日起正式實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也明確了血液透析中心作為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)范圍內(nèi)在已有試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大力度鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，推進(jìn)血液透析中心的發(fā)展?！堆和肝鲋行幕緲?biāo)準(zhǔn)（試行）》中也明確了血液透析中心是獨(dú)立設(shè)置的對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的血液透析部門。血液透析中心屬于單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獨(dú)立法人單位，獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任[1]。就目前我國(guó)嚴(yán)重供不應(yīng)求的血液透析服務(wù)市場(chǎng)而言[2]，社會(huì)資本的進(jìn)入可以有效緩解此種局面[3]。并且相較于其他醫(yī)療服務(wù)，血液透析的業(yè)務(wù)內(nèi)容相對(duì)單一，社會(huì)資本進(jìn)入的技術(shù)壁壘和難度都相對(duì)較低。參考國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)相對(duì)成熟的血液透析服務(wù)供給模式，社會(huì)資本舉辦的社區(qū)化連鎖血液透析中心在血液透析服務(wù)的提供上發(fā)揮了非常巨大的作用，成功地使血液透析服務(wù)更便民可及，同時(shí)也大大減輕了政府財(cái)政投入的壓力[3-4]。

在頂層政策對(duì)社會(huì)辦血液透析中心開(kāi)放的大環(huán)境下，通過(guò)對(duì)W縣進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，并圍繞與血液透析中心相關(guān)的設(shè)置審批、醫(yī)保定點(diǎn)、監(jiān)管等問(wèn)題與地方衛(wèi)生行政部門、血液透析中心管理者以及縣醫(yī)院血液透析分管領(lǐng)導(dǎo)等分別進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，了解血液透析中心的發(fā)展情況和政策實(shí)施效果。我們以Z社會(huì)辦獨(dú)立血透中心的設(shè)立運(yùn)行為例，分析血透中心在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中遇到的各類問(wèn)題和困境，并圍繞國(guó)務(wù)院提出的“放管服”改革和鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的政策落實(shí)，提出以下思考和建議。

1 W縣的血液透析環(huán)境

1.1 W縣血液透析服務(wù)的供給情況

W縣約有常住人口50萬(wàn)，其中45萬(wàn)為農(nóng)業(yè)人口。血液透析患者估計(jì)有100例左右?？h醫(yī)院血液透析室和Z血液透析中心是縣域內(nèi)唯一的兩個(gè)血液透析資源?？h醫(yī)院血液透析室開(kāi)設(shè)于2006年，Z血液透析中心由社會(huì)資本投資，并于2015年7月作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；2016年1月開(kāi)業(yè)，2016年5月取得新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)。兩家機(jī)構(gòu)的基本情況見(jiàn)表1。

表1 兩家血液透析機(jī)構(gòu)的基本信息對(duì)比

由表1可見(jiàn)，Z血液透析中心的10臺(tái)透析機(jī)中有2臺(tái)專門用于傳染病患者的透析，這也是全縣唯一服務(wù)于傳染病患者的透析機(jī)，解決了之前傳染病患者必須要到縣外透析的問(wèn)題。

1.2 W縣血液透析相關(guān)政策

根據(jù)W縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案的規(guī)定，把包括終末期腎病在內(nèi)的20種特殊疾病劃分在大額門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)姆懂犞?。終末期腎病比照相應(yīng)級(jí)別住院比例補(bǔ)償，并與住院補(bǔ)償合并計(jì)算，累計(jì)封頂線為每人每年15萬(wàn)元。W縣新農(nóng)合對(duì)血液透析支付的標(biāo)準(zhǔn)是85%，此外，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保報(bào)銷比例分別為85%和70%。

2 Z血液透析中心開(kāi)設(shè)后的運(yùn)行效果

2.1 滿足當(dāng)?shù)匮和肝鲂枨?/h3>

在Z血液透析中心開(kāi)設(shè)前，W縣的血液透析服務(wù)就處于供不應(yīng)求狀態(tài)?？h醫(yī)院的血液透析室無(wú)法消化縣域內(nèi)所有的透析患者。Z血液透析中心的開(kāi)設(shè)，不僅增加了透析服務(wù)的供給，還填補(bǔ)了縣內(nèi)無(wú)傳染病患者透析服務(wù)的空白，基本上實(shí)現(xiàn)了縣內(nèi)患者在縣內(nèi)透析。

2.2 與縣醫(yī)院透析服務(wù)形成互補(bǔ)

Z血液透析中心為了控制風(fēng)險(xiǎn)和自我保護(hù)，會(huì)對(duì)到中心來(lái)透析的患者進(jìn)行篩選，并對(duì)自身血液透析操作等進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，留下病情穩(wěn)定的患者，將病情復(fù)雜、出現(xiàn)多種并發(fā)癥的高?；颊咚偷娇h醫(yī)院透析。與縣醫(yī)院的血液透析服務(wù)形成有效互補(bǔ)，產(chǎn)生了分級(jí)診療、高效利用醫(yī)療資源的效果。

2.3 保障透析質(zhì)量

連鎖型的血液透析中心自勉性自律的標(biāo)準(zhǔn)化管理有利于保障透析質(zhì)量和日常監(jiān)管。就實(shí)地調(diào)研了解到的情況來(lái)看，Z血液透析中心的整個(gè)結(jié)構(gòu)布局設(shè)計(jì)、環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌管理都比縣醫(yī)院血液透析室做得好。Z血液透析中心在機(jī)構(gòu)的自我管理，包括人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、效果評(píng)估等，都有自己的一套相對(duì)嚴(yán)格的規(guī)章制度。

3 Z血液透析中心開(kāi)設(shè)運(yùn)行中遇到的問(wèn)題

3.1 醫(yī)保定點(diǎn)的困境

血液透析患者對(duì)透析服務(wù)的需求是長(zhǎng)期的，并且透析治療費(fèi)用支出高，這決定了患者對(duì)醫(yī)保的依賴性非常高。對(duì)于血液透析機(jī)構(gòu)而言，甚至可以說(shuō)沒(méi)有醫(yī)保資質(zhì)幾乎等于沒(méi)有患者。W縣是農(nóng)業(yè)人口大縣，新農(nóng)合的定點(diǎn)資質(zhì)對(duì)Z血液透析中心的重要性可見(jiàn)一斑。Z血液透析中心2016年1月份開(kāi)業(yè)，但是2016年5月份才獲得新農(nóng)合資質(zhì)。在無(wú)新農(nóng)合資質(zhì)的4個(gè)月期間，為了能夠吸引到患者，Z血液透析中心承擔(dān)了患者每次透析本可由新農(nóng)合支付的85%的費(fèi)用，以確保選擇在Z血液透析中心透析的患者與在縣醫(yī)院透析的患者自付費(fèi)用相同。但這一部分的開(kāi)支對(duì)于任何一個(gè)新開(kāi)設(shè)的透析中心而言都是非常沉重的成本，這不是所有社會(huì)資本都有能力承受這樣巨大的投入壓力的。Z血液透析中心在無(wú)新農(nóng)合定點(diǎn)資質(zhì)的時(shí)候，通過(guò)嚴(yán)格控制接收患者的數(shù)量，以避免因財(cái)力無(wú)法承受，不能支撐血液透析中心運(yùn)行到獲得醫(yī)保資質(zhì)的那一天。

3.2 醫(yī)療專業(yè)人員嚴(yán)重短缺

當(dāng)前我國(guó)腎內(nèi)科醫(yī)生嚴(yán)重供不應(yīng)求，并且缺乏血液透析醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)教育和培訓(xùn)體系。在這樣一個(gè)人才短缺的環(huán)境下，血液透析中心的專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士的聘用更成為問(wèn)題。Z血液透析中心的護(hù)士主要通過(guò)招聘當(dāng)?shù)氐淖o(hù)士并通過(guò)自己的培訓(xùn)體系進(jìn)行培訓(xùn)，而聘請(qǐng)的醫(yī)生則是公立醫(yī)院已退休的腎內(nèi)科專家以及1名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的腎內(nèi)科醫(yī)生。一方面人才招聘困難，另外一方面也很難留住已經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，因而影響人才梯隊(duì)的建設(shè)。

3.3 機(jī)構(gòu)設(shè)置審批涉及多部門且耗時(shí)長(zhǎng)

Z血液透析中心從2015年7月份完成籌建，到衛(wèi)生、環(huán)保、消防等部門全都驗(yàn)收合格，2016年1月份正式開(kāi)業(yè)，耗時(shí)近半年時(shí)間。期間包括與環(huán)保、消防等非衛(wèi)生領(lǐng)域行政部門的溝通和交流。由于血透中心作為一種新型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其環(huán)保和消防等部門對(duì)血液透析中心的安全評(píng)估和驗(yàn)收尚無(wú)現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)可依，造成評(píng)估工作一拖再拖。Z血液透析中心也為此付出了房屋租金等很大的成本。

3.4 綠色通道未能發(fā)揮其保障透析患者安全的作用

基于對(duì)透析患者安全的考量，應(yīng)對(duì)透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種急性、慢性并發(fā)癥，《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[1]明確要求“血液透析中心10公里范圍內(nèi)必須有具備急性并發(fā)癥救治能力的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院，并與其簽訂血液透析急性并發(fā)癥患者救治的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立綠色通道，保障轉(zhuǎn)診通路暢通?！贝送猓€“應(yīng)當(dāng)與區(qū)域內(nèi)至少一家具有血液透析慢性并發(fā)癥診治能力的三級(jí)綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，與其簽訂血液透析慢性并發(fā)癥患者診治的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，開(kāi)通綠色通道，建立雙向轉(zhuǎn)診通道”。但在實(shí)際的操作過(guò)程中，兩類機(jī)構(gòu)間實(shí)質(zhì)性的“綠色通道”很難建立。一方面醫(yī)院普遍以競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的身份看待血液透析中心，無(wú)心搭建此類并發(fā)癥救治通道；其次醫(yī)院的相關(guān)資源有限，優(yōu)先用于自身患者安全的保障。因此，即便血液透析中心與符合要求的醫(yī)院簽訂了綠色通道協(xié)議，這樣的協(xié)議多大程度上發(fā)揮了其保障血液透析中心患者安全的作用，還有待研究。

4 思考和建議

4.1 社會(huì)辦獨(dú)立血液透析中心的發(fā)展涉及到多個(gè)行政部門的配合

要想切實(shí)推動(dòng)血液透析中心的發(fā)展，在政策制定的過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)各部門的交流和協(xié)作。某一血液透析中心的籌建和運(yùn)行會(huì)涉及到與多個(gè)行政部門。其中包括環(huán)保、工商、消防等非衛(wèi)生領(lǐng)域的行政部門。而這些部門對(duì)于血液透析中心此類新型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未制定相對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)入和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。各部門政策的非同步性已嚴(yán)重拖慢血透中心的發(fā)展步伐，給中心的設(shè)置產(chǎn)生大量不必要的成本。在國(guó)家大力推行“放管服”改革，旨在簡(jiǎn)政放權(quán)、打破部門壁壘、優(yōu)化一站式政務(wù)服務(wù)的政策環(huán)境下，政策愿景和政策落實(shí)間的鴻溝依舊存在，未能實(shí)現(xiàn)有序高效的政務(wù)。

4.2 逐步從依賴行政監(jiān)管過(guò)渡到以質(zhì)量為目標(biāo)的科學(xué)監(jiān)管

要想提高血液透析質(zhì)量，必須更科學(xué)有效地利用質(zhì)量監(jiān)管手段。當(dāng)前無(wú)論是對(duì)血液透析機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入驗(yàn)收審核還是日常運(yùn)營(yíng)監(jiān)管主要依賴一些硬件指標(biāo)的要求，如機(jī)構(gòu)空間布局、人員配備、儀器設(shè)備、注冊(cè)資金、床位數(shù)等。如何保障血液透析中心的透析質(zhì)量和患者安全一直都是血液透析中心政策推行過(guò)程中關(guān)注的焦點(diǎn)，相關(guān)政策文件都強(qiáng)調(diào)各地應(yīng)對(duì)獨(dú)立血液透析中心的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)行為嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督管理。在血液透析技術(shù)質(zhì)量監(jiān)管力度薄弱的現(xiàn)狀下，想要提高血液透析服務(wù)的質(zhì)量，要逐漸將監(jiān)管模式從行政監(jiān)管轉(zhuǎn)移到以質(zhì)量為中心的技術(shù)監(jiān)管上，這極大的考驗(yàn)著行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力，其中包括血液透析質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建立、血液透析質(zhì)量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果的共享并與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤等。

4.3 缺少鼓勵(lì)社會(huì)辦血液透析中心發(fā)展的具體措施和政策

應(yīng)給予血液透析中心與公立醫(yī)院血透機(jī)構(gòu)相對(duì)同等的生存環(huán)境。首先，部分地方（包括調(diào)研地W縣所在?。┬l(wèi)生計(jì)生行政管理部門對(duì)血液透析中心的選址進(jìn)行約束，規(guī)定血透中心必須開(kāi)設(shè)在縣或城市遠(yuǎn)郊等公立醫(yī)院血液透析機(jī)構(gòu)服務(wù)不到的地方。實(shí)際上血液透析中心的出現(xiàn)填補(bǔ)了很多地方血液透析服務(wù)的空白。但在患者集中、醫(yī)保制度健全的城市透析服務(wù)市場(chǎng)中只有醫(yī)院的身影，而沒(méi)有血液透析中心的一席之地；尤其是在當(dāng)下血液透析中心醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)獲取難、運(yùn)行成本高且到偏遠(yuǎn)地區(qū)辦血液透析中心毫無(wú)政策優(yōu)惠的背景下，社會(huì)資本會(huì)缺少投資血液透析中心的動(dòng)機(jī)，即便是進(jìn)入了，也缺少長(zhǎng)期良性發(fā)展的土壤。因此，衛(wèi)生行政部門不能通過(guò)將“殘湯剩飯”之地劃給社會(huì)辦的血液透析中心，“肥沃的土地”永遠(yuǎn)留給已經(jīng)很強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)院這樣的做法來(lái)逃避保障公民基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。此外，血液透析中心多被地方衛(wèi)生行政部門強(qiáng)行要求或?yàn)榱双@取醫(yī)保資質(zhì)，多定性為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，這種做法實(shí)際上阻礙了透析中心的發(fā)展。資本都是講究投資回報(bào)的，作為衛(wèi)生行政部門，關(guān)鍵是要對(duì)血液透析服務(wù)質(zhì)量和效果把好關(guān)，至于透析中心是采用營(yíng)利性或非營(yíng)利性模式其實(shí)并不重要。因此，要想切實(shí)有效的促進(jìn)獨(dú)立血液透析中心的發(fā)展，在相關(guān)政策和行政審批要求中應(yīng)剔除偏見(jiàn)和不平等待遇，回歸監(jiān)管的關(guān)鍵點(diǎn)，即在質(zhì)量和安全上對(duì)血液透析中心進(jìn)行嚴(yán)格要求和把關(guān)。

4.4 血液透析中心必須統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系以確保透析安全

血液透析有一套標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要，尤其是在獨(dú)立的血液透析中心里，其背后沒(méi)有像醫(yī)院的那些相對(duì)完善的質(zhì)控和院感管理體系的支持，透析的質(zhì)量和安全更依賴醫(yī)護(hù)人員日常的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化操作。然而，光靠獨(dú)立血液透析中心自身的行為還不夠。目前，國(guó)家層面還缺少專業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。能夠?qū)崟r(shí)采集一些關(guān)鍵指標(biāo)以便于開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)管的統(tǒng)一信息平臺(tái)還未建立。為了切實(shí)保證患者安全和有效監(jiān)管透析質(zhì)量，更有效的利用質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)信息，各地應(yīng)制定相應(yīng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)體系，嵌入機(jī)構(gòu)透析質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實(shí)現(xiàn)對(duì)透析質(zhì)量的科學(xué)監(jiān)管。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知[EB/OL].(2016-12-21) [2017-12-28]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201612/69a95ec0335c4a45883713094c8ef1 0d.shtml.

[2]Zhang L, Wang F, Wang L,et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey [J]. Lancet,2012, 379(9818) : 815-822.

[3]王光躍.引入社會(huì)資本，破解“透析難”可行嗎？[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013, 3(7) : 1-3.

[4]馬丹丹.我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系完善的新途徑——基于“基層連鎖血透中心”的視角[J].西北人口，2011, 3 :122-125, 129.