楊帆 王磊 張睿 黃剛 袁迅

病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)付款和四川省開(kāi)展的疾病診斷分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）工作十分重要[1]。2017年1月，四川省病案首頁(yè)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在2016年的規(guī)范性考核基礎(chǔ)上，新增加合理性和編碼考核兩部分扣分項(xiàng)考核，對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范提出了更高要求。PDCA循環(huán)法的具體內(nèi)容包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)4個(gè)環(huán)節(jié)，是進(jìn)行全面質(zhì)量管理時(shí)應(yīng)該遵循的科學(xué)流程[2]。我院于2017年4月開(kāi)始將PDCA循環(huán)法運(yùn)用于病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制，嚴(yán)格根據(jù)其流程、步驟對(duì)病案信息進(jìn)行全程、全面、有效的監(jiān)控管理，取得了良好的成效。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2017年4月～2017年9月每月紙質(zhì)病案首頁(yè)100份，參照全國(guó)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016年版），從患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費(fèi)用信息4個(gè)大方面對(duì)臨床醫(yī)生首頁(yè)填寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量控制。病案首頁(yè)評(píng)分來(lái)自于四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，所有資料真實(shí)、準(zhǔn)確、可信。

1.2 分析方法

2017年4月開(kāi)始，醫(yī)院將PDCA循環(huán)法運(yùn)用到病案首頁(yè)信息管理中，嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)法的4個(gè)階段對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行全程、全面、有效的監(jiān)控管理，把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念貫徹到底。選用首頁(yè)缺頁(yè)漏頁(yè)、首頁(yè)錯(cuò)漏項(xiàng)、編碼錯(cuò)漏項(xiàng)、病案首頁(yè)考核得分4個(gè)一級(jí)指標(biāo)反映首頁(yè)質(zhì)量，數(shù)據(jù)處理采用excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，影響病案首頁(yè)質(zhì)量因素分析采用魚(yú)骨圖。

2 PDCA實(shí)施過(guò)程

PDCA循環(huán)的計(jì)劃階段包括4個(gè)步驟 ：分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題；確定目標(biāo)；確定主因；制定措施。

2.2.1 計(jì)劃階段（P）

（1）分析病案首頁(yè)填寫(xiě)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題。從2017年1季度四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)全省病案首頁(yè)的考核評(píng)分結(jié)果來(lái)看，四川省全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量平均得分為78.54分，我院所在的南充市1季度住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量平均得分為85.08分，而我院1季度的評(píng)分結(jié)果為63.83分，編碼考核扣分15分，合理性扣分20分，規(guī)范性扣分1.17分。我院作為南充市的三級(jí)甲等醫(yī)院，其病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量低于全省和全市的平均水平，醫(yī)院對(duì)此結(jié)果予以高度重視。

（2）確定病案首頁(yè)考核需要達(dá)到的目標(biāo)。參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，確定病歷首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)需要實(shí)現(xiàn)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定三級(jí)甲等醫(yī)院病案首頁(yè)評(píng)分必須≥90分。

（3） 醫(yī)院病案首頁(yè)評(píng)分未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的原因見(jiàn)圖1。其中主要原因包括：上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)病歷不夠重視，導(dǎo)致審簽不及時(shí)、不仔細(xì)，臨床醫(yī)生工作量大，加上對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容不熟悉，未按病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)；臨床醫(yī)生不熟悉疾病編碼規(guī)則，缺乏對(duì)ICD-10、ICD-9-CM-3 等相關(guān)知識(shí)的了解；醫(yī)師不熟悉疾病編碼的規(guī)則技巧，只能調(diào)用疾病編碼字典庫(kù)的診斷名稱(chēng)進(jìn)行編碼。

（4）提高病案首頁(yè)質(zhì)量的具體措施包括：病案統(tǒng)計(jì)科工作人員需要加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫(xiě)和編碼相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；病案科需要加強(qiáng)對(duì)全院39個(gè)臨床科室所有醫(yī)生以及相關(guān)護(hù)士病案首頁(yè)填寫(xiě)以及質(zhì)量控制的培訓(xùn)；將病案首頁(yè)錄入以及HIS系統(tǒng)的編碼庫(kù)更新為全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；建立完善的病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量控制制度；以季度為時(shí)間段，建立PDCA循環(huán)質(zhì)量控制體系，每個(gè)季度進(jìn)行總結(jié)。

圖1 影響病案首頁(yè)信息質(zhì)量因素的魚(yú)骨圖

2.2.2 執(zhí)行階段（D）

根據(jù)計(jì)劃階段制定的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)質(zhì)量考核評(píng)分≥90分，病案統(tǒng)計(jì)科在執(zhí)行階段具體的工作包括：①?gòu)?017年4月開(kāi)始進(jìn)行質(zhì)量控制，病案科對(duì)當(dāng)前首頁(yè)存在的問(wèn)題進(jìn)行了全面總結(jié)，針對(duì)問(wèn)題，科室完善病案統(tǒng)計(jì)科的首頁(yè)質(zhì)量控制體系，病案整理環(huán)節(jié)加強(qiáng)缺頁(yè)漏頁(yè)質(zhì)量控制，病案錄入環(huán)節(jié)錄入人員抽查首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量，編碼人員抽查首頁(yè)的編碼質(zhì)量，2017年5月以“醫(yī)院各臨床各科室病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量通報(bào)”的形式下發(fā)至臨床科主任手中，并在全院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示，該項(xiàng)工作每月均進(jìn)行。②2017年4月更新了編碼庫(kù)，將病案首頁(yè)錄入系統(tǒng)以及臨床HIS系統(tǒng)的編碼庫(kù)更新為國(guó)家版標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)ICD-10、ICD-9-CM-3，編碼考核扣分項(xiàng)。③2017年4月，病案統(tǒng)計(jì)科用了1個(gè)月時(shí)間，利用39個(gè)臨床科室早上交班以及下午的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，針對(duì)各科編碼和填寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)臨床各科逐一進(jìn)行了培訓(xùn)；2017年5月，病案統(tǒng)計(jì)科結(jié)合全院首頁(yè)填寫(xiě)以及編碼存在的問(wèn)題，進(jìn)行了全院性“住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制培訓(xùn)”，培訓(xùn)內(nèi)容包括3個(gè)部分：病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范、首頁(yè)填寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題、基于病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)控；2017年第3季度，結(jié)合病案科成員外出學(xué)習(xí)的新知識(shí)和臨床各科住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的實(shí)際情況，病案統(tǒng)計(jì)科分兩個(gè)組，在全院各臨床科室深入開(kāi)展住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范以及編碼相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，從源頭上抓好首頁(yè)填寫(xiě)。④2017年第2季度，病案統(tǒng)計(jì)科主要圍繞質(zhì)量控制、創(chuàng)新內(nèi)容安排了3次外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，具體內(nèi)容涉及住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制與DRGs、疾病分類(lèi)代碼培訓(xùn)、病案首頁(yè)校驗(yàn)與質(zhì)量控制等。

2.2.3 檢查階段（C）

病案整理人員、病案錄入人員、病案編碼人員是病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量控制的關(guān)鍵人員。負(fù)責(zé)病案整理的人員對(duì)每份病案從病案號(hào)、科室、缺項(xiàng)內(nèi)容3個(gè)方面進(jìn)行登記；病案錄入人員每月抽查100份病歷，從基本信息、住院過(guò)程、診療過(guò)程、費(fèi)用信息4個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)臨床醫(yī)生填寫(xiě)病案情況進(jìn)行質(zhì)量控制；編碼員從科室、病案號(hào)、編碼存在的問(wèn)題3個(gè)方面每月抽查100份病歷；科室總質(zhì)控員每月收集匯總3個(gè)方面的質(zhì)量控制內(nèi)容，形成每月的質(zhì)量控制通報(bào)。

2.2.4 處理階段（A）

病案統(tǒng)計(jì)科每月初將上個(gè)月首頁(yè)質(zhì)量控制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以通報(bào)形式下發(fā)至臨床科主任手中，臨床各科在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的時(shí)候進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)，減少錯(cuò)誤的發(fā)生。病案統(tǒng)計(jì)科根據(jù)各科常出現(xiàn)的問(wèn)題以及新出現(xiàn)的問(wèn)題，利用各科早上交班的時(shí)候深入科室進(jìn)行解析，不斷降低錯(cuò)誤發(fā)生率。定期召開(kāi)病案首頁(yè)質(zhì)量管理的總結(jié)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院的病案首頁(yè)質(zhì)量控制制度、目標(biāo)管理進(jìn)行調(diào)整，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量管理的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)揚(yáng)PDCA循環(huán)過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)，將經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)的問(wèn)題納入下一次PDCA循環(huán)中，以提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

2.2.5 PDCA循環(huán)質(zhì)量控制總結(jié)

由第1季度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到2、3季度整改問(wèn)題，病案統(tǒng)計(jì)科首先形成了每月的首頁(yè)質(zhì)量控制通報(bào)，將編碼庫(kù)改為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，加大了院內(nèi)首頁(yè)填寫(xiě)、疾病編碼的培訓(xùn)力度，從源頭上抓首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，醫(yī)院病案首頁(yè)評(píng)分也有了明顯提高。但是，這種提高的過(guò)程花費(fèi)了病案統(tǒng)計(jì)科大量的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)哪份病案有問(wèn)題就隨即通知醫(yī)生補(bǔ)充和完善，而醫(yī)生首頁(yè)填寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題仍然反復(fù)出現(xiàn)。而針對(duì)醫(yī)生填寫(xiě)出現(xiàn)的問(wèn)題僅僅進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，沒(méi)有明確的績(jī)效扣罰，對(duì)醫(yī)生的約束性缺乏力度。另外，醫(yī)院的質(zhì)量控制目前主要針對(duì)臨床，并未對(duì)病案統(tǒng)計(jì)科內(nèi)部進(jìn)行質(zhì)量控制。

3 結(jié)果

3.1 病案缺頁(yè)漏頁(yè)

2017年4月～2017年9月期間，缺頁(yè)漏頁(yè)率最高的是4月，占當(dāng)月抽查病歷600份的0.62%，可能原因是4月醫(yī)院將各科歸檔率納入績(jī)效考核，各臨床科室為了完成歸檔率忽視了病案的完整性，缺頁(yè)漏頁(yè)率最低的是9月，占出院患者的0.20%，見(jiàn)表1。

3.2 病案首頁(yè)內(nèi)容空項(xiàng)及錯(cuò)填

2017年4月～2017年9月，對(duì)抽查的600份病案首頁(yè)進(jìn)行檢查時(shí)共發(fā)現(xiàn)334條問(wèn)題，主要問(wèn)題是內(nèi)容為空或內(nèi)容填寫(xiě)錯(cuò)誤，主要有病案首頁(yè)基本信息不完整，身份證號(hào)、民族、婚姻狀況、地址、電話(huà)、患者來(lái)源、診斷級(jí)別、病案質(zhì)量、手術(shù)級(jí)別、入出院科別未填；病案首頁(yè)基本信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，身份證號(hào)、尸解、血型、RH、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、輸血反應(yīng)、婚姻狀況填寫(xiě)錯(cuò)誤。通過(guò)質(zhì)量控制，2017年4月～2017年9月，身份證號(hào)未填及錯(cuò)填、患者來(lái)源為空、手術(shù)級(jí)別未填、血型、RH錯(cuò)填、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間錯(cuò)填、輸血反應(yīng)錯(cuò)填次數(shù)逐月減少，其余空項(xiàng)和錯(cuò)填項(xiàng)呈波浪式變化，各月總計(jì)問(wèn)題例數(shù)逐月減少，見(jiàn)表2。

表1 我院2017年4月～2017年9月病案缺頁(yè)漏頁(yè)分布[份(%)]

表2 我院2017年4月～2017年9月病案首頁(yè)內(nèi)容空項(xiàng)及錯(cuò)填分布(項(xiàng))

3.3 疾病編碼

2017年4月～2017年9月，對(duì)抽查的600份病案首頁(yè)進(jìn)行檢查時(shí)共發(fā)現(xiàn)編碼問(wèn)題214條，包括編碼錯(cuò)誤或者漏填編碼，編碼錯(cuò)誤最主要的是主要診斷選擇不準(zhǔn)確，其次是手術(shù)編碼填寫(xiě)錯(cuò)誤，腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤等。主要診斷選擇錯(cuò)誤出現(xiàn)次數(shù)逐月減少，每月編碼問(wèn)題總計(jì)例數(shù)逐月減少，見(jiàn)表3。

表3 我院 2017 年 4 月～ 2017年9 月編碼錯(cuò)填漏填分布(條)

3.4 我院病案首頁(yè)考核得分

由四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)對(duì)我院病案首頁(yè)的考核結(jié)果可以看出，病案科從2017年4月開(kāi)始對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量控制后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床科室存在的問(wèn)題，通知醫(yī)生整改，4月我院首頁(yè)考核評(píng)分達(dá)到了四川省的標(biāo)準(zhǔn)（≥90分）。首頁(yè)評(píng)分由1季度的63.83分，提升到2季度的93.42分，再到3季度的99.60分，見(jiàn)表4。

4 討論

4.1 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)有利于提高填寫(xiě)質(zhì)量

住院病案首頁(yè)承載著患者住院期間主要的診療信息，其數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低影響著病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的可靠性，還影響著醫(yī)院評(píng)審、病種管理、科研教學(xué)、醫(yī)療訴訟、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)實(shí)施的準(zhǔn)確性等[3-4]。隨著DRGs以及單病種付費(fèi)的推行，病案首頁(yè)對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的突出作用凸現(xiàn)出來(lái)[5]，病案首頁(yè)亦是進(jìn)行疾病診斷分組（DRGs）的基礎(chǔ)[6-7]。所以,病案首頁(yè)填寫(xiě)完整對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。針對(duì)當(dāng)前我院首頁(yè)質(zhì)量控制存在的問(wèn)題，病案科應(yīng)該有針對(duì)性的加強(qiáng)培訓(xùn)，從病案首頁(yè)信息利用角度強(qiáng)調(diào)規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)的重要性，逐項(xiàng)講解臨床科室不熟悉的各項(xiàng)填寫(xiě)規(guī)范及要求，尤其是要加強(qiáng)病案首頁(yè)內(nèi)涵指標(biāo)培訓(xùn)[8]。例如：未死亡患者的尸解選項(xiàng)不能填寫(xiě)，而醫(yī)院臨床醫(yī)生將出院未死亡患者的尸解錯(cuò)填為“否”；死亡患者的離院方式必須選擇“死亡”，而病案中出現(xiàn)錯(cuò)填為非醫(yī)囑離院 ；當(dāng)血型為“未查”時(shí)，RH只能選擇“未查”，當(dāng)RH為“陰”、“陽(yáng)”時(shí)，血型只能選“A”、“B”、“O”、“AB”，一般不能填5“不詳”,首頁(yè)費(fèi)用中有血費(fèi)時(shí)，血型不能填為：5“不詳”、6“未查”。對(duì)臨床各科室每月編碼中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，利用各科交班時(shí)間有針對(duì)性地對(duì)各科進(jìn)行ICD-10、ICD-9-CM-3編碼知識(shí)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟練掌握主要診斷和主要手術(shù)的選擇原則，提高編碼水平。

表4 我院2017年1月～ 2017年9月病案首頁(yè)得分

4.2 尚需進(jìn)一步提高病案科工作人員的業(yè)務(wù)水平

當(dāng)前病案管理朝著專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)化、現(xiàn)代化方向發(fā)展，需要有不斷加強(qiáng)和完善的病案管理繼續(xù)教育作保證，培養(yǎng)出知識(shí)化、結(jié)構(gòu)化的病案管理隊(duì)伍[9]。隨著DRGs的推行，病案首頁(yè)的重要地位逐漸被認(rèn)可，而編碼是病案首頁(yè)填寫(xiě)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)編碼員提出了較高的要求[10]。我院當(dāng)前取得全國(guó)編碼資格證書(shū)的有6人，但實(shí)際進(jìn)行編碼工作的僅有3人，其中1人固定，另外2人兼有其他工作。醫(yī)院應(yīng)該積極讓編碼員參加國(guó)際疾病分類(lèi)技能培訓(xùn)、疑難手術(shù)操作分類(lèi)培訓(xùn)等，增加編碼人員，提高編碼質(zhì)量。此外，我院當(dāng)前病案首頁(yè)錄入人員5名，其中有3名是新員工，因此，今后還需要加強(qiáng)首頁(yè)填寫(xiě)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高錄入水平。

4.3 應(yīng)完善病案首頁(yè)質(zhì)量控制制度

2017年4月起，我院采用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)信息質(zhì)量的管理，病案首頁(yè)評(píng)分有了明顯的提高，但臨床醫(yī)生首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題仍然存在很多問(wèn)題，每月病案科都需要花大量時(shí)間通知醫(yī)生完善。為了進(jìn)一步提高醫(yī)生首頁(yè)的填寫(xiě)水平，病案科需要結(jié)合四川省病案首頁(yè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從規(guī)范性、合理性、編碼考核3個(gè)方面對(duì)臨床病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月針對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量控制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析匯總，進(jìn)行全院通報(bào)，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲條例掛鉤，以起到督促作用，最終達(dá)到提高病案首頁(yè)質(zhì)量的目的。病案科還應(yīng)該建立內(nèi)部質(zhì)量控制制度，每月定期抽查病歷，對(duì)錄入人員的錄入水平、編碼員的編碼水平進(jìn)行考核；此外，應(yīng)繼續(xù)將PDCA循環(huán)法運(yùn)用到病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制管理中，以不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量。

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