陳武君，莊洪標(biāo)，黃火劍，于 濤

心力衰竭是心臟疾病嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最嚴(yán)重的心血管病之一，此病歸屬為“心悸”“喘證”“水腫”范疇，病位在心，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是心氣心陽氣虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰飲、水濕。心氣虛則不能行血，心陽虛不能溫通血脈，血脈瘀滯，心脈失養(yǎng)則出現(xiàn)心悸、氣短、喘促等不適，日久累及脾腎兩虛，不能化氣行水、水飲上犯則咳痰、水腫、少尿等[1]。根本在于心氣陽虛，以益氣溫陽利水為治療原則，故在組方上則以溫陽利水化裁加減。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年5月116例冠心病心力衰竭手術(shù)病人，按入組順序隨機(jī)分成兩組，每組58例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：冠心病及心力衰竭分別按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》《2014慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》進(jìn)行診斷，主癥為心悸氣喘或不得臥，咳吐泡沫痰，面浮肢腫，畏寒肢冷。次癥為煩躁出汗、顏面灰白、口唇青紫、尿少腹脹。舌暗淡，苔白膩或黃膩，脈弦滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；均進(jìn)行手術(shù)治療，均為圍術(shù)期用藥；病人及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并嚴(yán)重肝、腎等系統(tǒng)疾病；能增加死亡率因素如心源性休克等；冠心病心肌梗死、多器官功能衰竭；妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)或多種藥物過敏者。

對(duì)照組男31例，女27例；年齡36歲～68歲(52.5歲±3.7歲)；冠心病病程7個(gè)月～25個(gè)月(16.7個(gè)月±2.4個(gè)月)；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男33例，女25例；年齡37歲～70歲(52.7歲±3.5歲)；冠心病病程6個(gè)月～24個(gè)月(16.5個(gè)月±2.3個(gè)月)；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)9例。兩組在性別、年齡、病程、部位、病變情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方案 對(duì)照組圍術(shù)期西醫(yī)常規(guī)治療，包括治療原發(fā)病、去除誘因，維持水電解質(zhì)平衡，臥床休息，采用半臥位，雙下肢下垂以減少回心血量，減少心臟負(fù)荷，控制飲食，注意低鹽低脂飲食，控制原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病等，特別是高血壓病，將血壓控制在120/80 mmHg以下，予利尿劑(應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)充維生素和微量元素)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等[3]。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽利水藥物。組方：人參、炙甘草各10 g，制附片、茯苓、炒白術(shù)各30 g，桂枝15 g。熬成湯藥在圍術(shù)期每日兩次口服。隨癥加減，睡眠差者加遠(yuǎn)志、酸棗仁各10 g；對(duì)出汗明顯加牡蠣、浮小麥各10 g；另外結(jié)合中藥封包熱敷虛里穴。自擬中藥封包藥物組成：大黃、檳榔、當(dāng)歸各20 g，白術(shù)、黃芪各50 g，吳茱萸30 g，萊菔子100 g，厚樸200 g，粗鹽250 g，取封包組方藥物裝入專用藥缽內(nèi)，同時(shí)加入粗鹽250 g混合均勻；將其放入微波爐用中火加熱(3～5)min，達(dá)60℃～70℃；取出加熱好的藥物裝入20 cm×15 cm專用布袋內(nèi)，綁緊袋口，抖動(dòng)布袋混勻；操作者以手前臂內(nèi)側(cè)測(cè)試袋溫，以不燙為宜；取平臥體位；選擇封包經(jīng)絡(luò)及穴位，在病人腹部經(jīng)絡(luò)及中脘穴、天樞穴、大橫穴、氣海穴位做順時(shí)針熨敷；當(dāng)溫度降到43℃以下或病人可以耐受熱敷的溫度時(shí)把治療布包敷在神闕穴位至溫度轉(zhuǎn)涼。貼敷時(shí)間：每次封包時(shí)間為(15～20)min，每日兩次(09：00～10：00)、(20：00～21：00)，療程一般為(3～7)d。

1.3 觀察指標(biāo) 采用多普勒超聲顯像儀，用Teichholz測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)，空腹抽取靜脈血，采用雙抗夾心免疫熒光測(cè)試法進(jìn)行血漿腦鈉肽(BNP)檢測(cè)。觀察治療前、治療末在臨床癥狀、體征積分變化情況，指標(biāo)包括心悸、胸悶、氣急氣喘、自汗、畏寒肢冷、浮腫、疲乏無力、氣短口渴變化情況，根據(jù)癥狀輕重有無分別計(jì)為0分、2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為治療前、治療末進(jìn)行?？偗熜⒖肌冻Ｒ娂膊≡\斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，顯效為心功能改善2級(jí)以上，癥狀或體征基本緩解；有效為心功能改善1級(jí)以上，癥狀或體征有所緩解；無效為治療前后在心功能和臨床表現(xiàn)上無變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組顯效率41.38%，總有效率77.59%；觀察組顯效率53.45%，總有效率84.48%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療末在LVEF、CI、CO上均顯著高于治療前、BNP顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組治療末以上水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療后心悸、胸悶、氣急氣喘、自汗、畏寒肢冷、浮腫、疲乏無力、氣短口渴積分上均顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組治療后以上水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)分

3 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，心臟推動(dòng)全身血液運(yùn)行。若陽氣不足則不能溫化水濕，造成水液潴留，水溢肌膚則面浮肢腫、少尿等。其中陽氣在人體中起到溫煦和推動(dòng)臟腑生理活動(dòng)作用，若陽氣大虧，失去溫煦則疲乏無力、四肢厥冷。陽氣暴脫無法上達(dá)則頭暈；陽氣外脫則呼吸困難；腠理不和則冷汗淋漓；陽虛氣化無力則水濕泛濫，故胸悶水腫。故當(dāng)溫陽利水、活血化瘀[4]。

本方主要由參附湯合苓桂術(shù)甘湯加減而成，其中參附湯是回陽救逆的經(jīng)典方劑，人參能大補(bǔ)元?dú)?，是補(bǔ)脾益氣固脫要藥，附子為辛甘大熱之品，是回陽救逆第一藥，兩者配伍能上溫陽、下補(bǔ)脾土作用[5]。而苓桂術(shù)甘湯是治療心下痰飲，胸脅支滿經(jīng)典方劑[6]。茯苓是利水要藥，淡滲利水，不僅能消除己聚之品，還能消除成飲之源，且茯苓有寧心安神之功；桂枝通陽能從皮毛而解，白術(shù)燥濕而利水，配伍茯苓能加強(qiáng)利水功效，是臨床上健脾祛濕最常組合藥物。甘草調(diào)和諸藥，且加強(qiáng)白術(shù)健脾制水作用，也能助桂枝溫補(bǔ)中陽之功。全方共奏溫陽利濕、健脾化飲，是治療陽氣不足造成的痰飲病經(jīng)典方劑，且有溫不燥、利不峻，標(biāo)本兼顧特點(diǎn)。有醫(yī)學(xué)典籍記載稱胃之大絡(luò)、名虛里、貫隔絡(luò)肺、出于左乳下，脈宗氣也。虛里正是宗氣匯聚之處，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為其和心關(guān)系緊密，而中藥封包結(jié)合現(xiàn)代外敷技術(shù)，通過將中藥有效成分轉(zhuǎn)化為離子狀態(tài)，透過皮膚直接作用于患病病位，通過皮膚對(duì)藥物吸收，激動(dòng)經(jīng)絡(luò)臟腑之氣，從而起到調(diào)和氣血、舒筋活血、解除疼痛目的。

從現(xiàn)代藥理學(xué)上看，溫陽利水法具有利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心利尿、控制心律失常、改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，能提高心肌對(duì)缺氧的耐受程度。溫陽利水中藥對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，能提高改善心臟前后負(fù)荷，緩解心力衰竭癥狀[7]。運(yùn)用中藥聯(lián)合治療后在心悸、胸悶、氣急氣喘、自汗、畏寒肢冷、浮腫、疲乏無力、氣短口渴積分上顯著下降，這說明該方能改善中醫(yī)臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。同時(shí)對(duì)LVEF、CI、CO顯著提高，BNP顯著下降。

溫陽利水法聯(lián)合中藥封包治療圍術(shù)期冠心病心力衰竭在顯效率上明顯提高，可能和應(yīng)用藥物有利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、改善心肌重構(gòu)有關(guān)。但本次研究缺乏作用靶點(diǎn)藥物，無完整動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)支持。從中醫(yī)證候和心功能改善情況看，中西醫(yī)結(jié)合能提高圍術(shù)期病人生活質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期作用如何，是否能降低死亡率仍需繼續(xù)探討證實(shí)。

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