張金洪

隨著我國人口老齡化的日趨嚴峻和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦血管疾病患病人數(shù)逐年增加，且呈年輕化趨勢，尤其是腦梗死，已成為嚴重威脅人類生命健康的疾病之一[1]。已有較多研究表明，腦梗死多發(fā)于老年人群和男性，而女性因體內(nèi)雌激素對腦血管具有保護作用，被認為是腦梗死低危人群，故臨床上對女性腦梗死群體的研究尚少[2-3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段、不同性別的腦梗死病人，其臨床特征和發(fā)病的危險因素均存在較大差異，臨床中對于腦梗死的預防和治療中往往缺少根據(jù)年齡段、性別分別采取針對性措施的研究[4-5]。本研究旨在分析絕經(jīng)后和絕經(jīng)前腦梗死病人發(fā)病的臨床特征和危險因素，以提高對女性腦梗死的認識和危險因素的綜合控制，為臨床針對女性腦梗死高危人群制定全面、有效的干預治療策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2016年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的女性腦梗死病人，納入標準：①年齡18歲～79歲；②女性；③經(jīng)臨床癥狀、體征及顱腦CT或MRI影像學檢查確診；診斷符合全國第四屆腦血管疾病會議制訂的相關(guān)診斷標準[6]；④急性發(fā)病，且癥狀持續(xù)24 h以上未明顯緩解；⑤具有完整的臨床資料；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，并獲得所有研究對象或其家屬的書面知情同意。排除標準：①風濕性心臟病、先天性心臟病等引起的腦栓塞；②合并感染、腫瘤、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重疾病及心、肝、腎功能不全；③近1個月內(nèi)有過手術(shù)史或嚴重創(chuàng)傷史，既往有腦梗死病史；④臨床資料不完整；⑤因精神障礙、癡呆等不能較好地配合本研究。

共納入288例女性腦梗死病人，其中絕經(jīng)前腦梗死病人104例，年齡21歲～52歲(37.18歲±11.42歲)；絕經(jīng)后腦梗死病人184例，年齡42歲～58歲(52.64歲±4.85歲)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 采用查詢病歷記錄、問卷調(diào)查和詢問調(diào)查的方式收集兩組一般資料，包括年齡、身高、體重、血壓、吸煙、飲酒、腦梗死類型、腦梗死嚴重程度及高血壓病、糖尿病、高血脂等患病情況和心腦血管疾病家族史。

1.2.2 判定標準 ①腦梗死類型：由兩位神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師根據(jù)國際公認的腦梗死TOAST分型標準進行病因分型，分為心源性栓塞型(CE)、大動脈粥樣硬化型(LAA)、小動脈閉塞/腔隙梗死型(SAA)。其他原因所致腦梗死型(SOE)和不明原因腦梗死型(SUE)；②腦梗死嚴重程度：由兩位神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師參照臨床神經(jīng)功能評分標準判斷腦梗死嚴重程度，以0分～15分為輕度，16分～30分為中度，31分～45分為重度。③高血壓參照2010年《中國高血壓防治指南》診斷。④高血脂參照《2007年中國血脂異常防治建議指南》診斷標準；⑤糖尿病參照《2010年中國糖尿病防治指南》診斷標準；⑥吸煙，每日吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月以上認定為吸煙；⑤飲酒，每日攝取的酒精量30 g以上或每周累計210 g以上，持續(xù)或累計6個月以上認定為飲酒；⑥肥胖，體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2視為肥胖；⑦心腦血管疾病家族史，以一級親屬有冠心病、腦血管病、原發(fā)性高血壓病史視為心腦血管疾病家族史。

1.3 質(zhì)量控制 ①嚴格按照納入標準、排除標準選取研究對象；②資料采集及高血壓病、糖尿病、 高血脂、吸煙、飲酒、肥胖、心腦血管疾病家族史等危險因素判斷，由經(jīng)規(guī)范化培訓的研究人員按照相關(guān)判定標準進行；③空腹血糖、尿酸、血脂Lp(a)等指標均由我院生化實驗室嚴格按照相關(guān)標準操作規(guī)程進行。④所有資料、數(shù)據(jù)均及時檢查和整理，采用雙軌錄入法錄入，且錄入前進行認真、細致的審查、核對、補漏，確保資料的準確性、可靠性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦梗死病人的臨床特征觀察 與絕經(jīng)前腦梗死組比較，絕經(jīng)后腦梗死組LAA型、SAA型腦梗死比例較高，CE比例較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。女性病人在絕經(jīng)前、絕經(jīng)后兩個階段的腦梗死嚴重程度也存在較大的差異，絕經(jīng)前腦梗死嚴重程度多為輕度(P<0.05)，而絕經(jīng)后腦梗死嚴重程度則多為中度和重度(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組腦梗死類型及腦梗死嚴重程度分布比較 例(%)

2.2 兩組腦梗死危險因素觀察 與絕經(jīng)前腦梗死組比較，絕經(jīng)后腦梗死組高血壓病、糖尿病所占比例均較高，而飲酒、吸煙、肥胖所占比例較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組高血脂、心腦血管疾病家族史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 絕經(jīng)前后腦梗死易感性與危險因素Logistic多元回歸分析 絕經(jīng)后腦梗死和絕經(jīng)前腦梗死易感性與危險因素中高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖的OR值比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而高血脂、心腦血管疾病家族史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組病人腦梗死危險因素的比較 例(%)

表3 絕經(jīng)前后腦梗死易感性與危險因素Logistic多元回歸分析

3 討 論

3.1 絕經(jīng)前和絕經(jīng)后腦梗死發(fā)病的臨床特征 流行病學研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前腦梗死的發(fā)病率顯著低于男性，絕經(jīng)后則急劇增高至與男性發(fā)病率相近的水平。絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性病人腦梗死發(fā)病率差異大主要與女性內(nèi)分泌環(huán)境在絕經(jīng)前后發(fā)生較大變化有關(guān)，尤其是雌激素水平顯著下降[7-8]。已有較多研究表明，女性體內(nèi)雌激素水平可通過多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，抑制血小板聚集，抗應激反應，改善血管內(nèi)皮功能和促進損傷后內(nèi)皮細胞增殖，發(fā)揮對心腦血管的保護作用[9-10]。Nicholas等[11]研究表明，絕經(jīng)后口服雌二醇，其心血管事件風險降低。本研究中，絕經(jīng)前女性病人以CE型、SAA型腦梗死為主，而絕經(jīng)后女性病人則以LAA型、SAA型腦梗死為主。此外，女性病人在絕經(jīng)前、絕經(jīng)后兩個階段的腦梗死嚴重程度也存在較大的差異，絕經(jīng)前腦梗死嚴重程度多為輕度，而絕經(jīng)后腦梗死嚴重程度則多為中度和重度。分析其原因可能與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平顯著下降，其對脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用和對血管內(nèi)皮功能的改善作用均減弱，導致體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，腦血管硬化，血栓形成的風險增加，進而易致LAA型、SAA型腦梗死有關(guān)。同時隨著年齡的增長，腦梗死的危險因素增多且相互影響，致腦梗死程度嚴重。

3.2 絕經(jīng)前和絕經(jīng)后腦梗死發(fā)病的危險因素 腦梗死發(fā)病的原因較為復雜，既往文獻報道，高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、肥胖、心腦血管疾病家族史均為腦梗死的常見危險因素[12-13]。高血壓、糖尿病、高血脂均是腦梗死重要的危險因素，機體長期處于高血壓、高血糖或高血脂的狀態(tài)，可促進動脈粥樣硬化和血栓的形成，最終引發(fā)腦梗死[14-16]。吸煙可增高血小板反應性，抑制前列環(huán)素形成，引起血漿纖維蛋白原的含量升高，進而促進血小板聚集，增加血液黏稠度及血管壁損傷，增加動脈粥樣硬化和血栓形成的風險[17]。同時煙霧中的尼古丁可對交感神經(jīng)造成刺激，使血管產(chǎn)生痙攣和血管內(nèi)皮損傷，而煙霧中的一氧化氮可增加血管壁通透性，使其缺血、缺氧，加速動脈粥樣硬化的形成[18]。長期大量飲酒可引起血小板功能和活性的異常，提高血小板聚集率，增加血液中膽固醇，同時還可影響血管收縮，造成痙攣，影響腦部血流量[19]。研究表明，腹部及內(nèi)臟脂肪組織對血管具有直接的損害作用，尤其是在促進動脈粥樣硬化方面，故肥胖也是腦梗死的危險因素[20]。遺傳因素與腦梗死發(fā)病密切相關(guān)，其與環(huán)境因素共同作用決定著腦梗死的發(fā)生，是腦梗死的危險因素。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后腦梗死發(fā)病的危險因素存在差異，絕經(jīng)前腦梗死病人以飲酒、吸煙和肥胖為主，絕經(jīng)后腦梗死病人則多為高血壓、糖尿病，但兩組中高血脂和心腦血管疾病家族史所占比例比較統(tǒng)計學意義。Logistic回歸模型分析顯示，絕經(jīng)前后腦梗死危險因素分布存在差異。

絕經(jīng)前和絕經(jīng)后腦梗死的類型、嚴重程度不同，且主要危險因素也存在差異。在臨床工作中，對于絕經(jīng)后腦梗死高危人群應及早對高血壓、糖尿病、高血脂等疾病進行積極干預，而絕經(jīng)前腦梗死高危人群應加強對其進行健康宣教，使其充分認識到飲酒、吸煙、肥胖等的危害，協(xié)助其建立健康的生活方式，戒煙、戒酒和適當運動，以減少腦梗死發(fā)病的危險因素。

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