龍運(yùn)軍，吳兵兵，周德生，胡 華，陳 瑤，李 中

腦出血( intracerebral hemorrhage，ICH ) 是指原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，具有發(fā)病急、發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、恢復(fù)慢等特點(diǎn)?；缀藚^(qū)出血是急性腦出血中最為常見的一種，約占急性腦出血的72%[1]。隨著我國老齡化進(jìn)程，該病的發(fā)病率逐年上升，且逐步年輕化，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。本研究采用安腦平?jīng)_片治療基底核區(qū)腦出血 36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 連續(xù)入組 2015 年3 月— 2016 年3 月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病人，并經(jīng)頭顱 CT 或MRI證實(shí)確診為基底核區(qū)腦出血的病人，血腫量按多田明公式計(jì)算： 血腫=1/2(長軸×層面數(shù))[2]，出血量(10～30) mL。按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男性19例，女性 17 例；年齡52歲～73歲(63.3歲±6.0歲)；病程 5 h～47 h(19.2 h±10.0 h)；出血量11 mL～24 mL(16.3 mL±3.5 mL)；美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)為(9.4±3.5)分。觀察組男性 20 例，女性 16例；年齡 50歲～74 歲(63.1歲±5.6歲)；病程 6 h～49 h(18.7 h±9.2 h)；出血量 10 mL～24 mL(16.8 mL±3.7 mL)；NIHSS為(9.8±3.7)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，病人或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]。所有病人均經(jīng) CT或MRI證實(shí)出血部位(基底核區(qū))及出血量；明確診斷為原發(fā)性高血壓病，并符合ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病程在 72 h 之內(nèi)，出血量 10 mL～30 mL；年齡≤75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基底核區(qū)出血以外的腦出血；基底核區(qū)出血破入腦室；②非高血壓性腦出血，如腦外傷、動靜脈畸形、顱內(nèi)血管瘤和血液系統(tǒng)疾病等其他原因引起的出血者；③重度認(rèn)知障礙，并發(fā)腫瘤和精神病病人；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者。

1.3 方法 兩組均予以手術(shù)治療，術(shù)后給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。觀察組在此治療基礎(chǔ)上鼻飼管注入或口服安腦平?jīng)_片，每次4 粒，每日3次，療程為2周。安腦平?jīng)_片為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：20140217，規(guī)格：0.35 g。用法：口服，3次/日，4片/次。藥物組成：生牡蠣、生龍骨、懷牛膝、黃芩、黑梔子、鉤藤、澤瀉、青木香、生大黃、柴胡、蟬蛻、甘草，計(jì)量比例為10∶10∶5∶4∶4∶4∶4∶4∶3∶2∶2∶2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能缺損評分 治療前后采用 NIHSS 評分對兩組病人神經(jīng)功能缺損評分進(jìn)行評定，共12 條目，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評價(jià)量表評價(jià)兩組病人肢體綜合運(yùn)動功能；評估員由主任醫(yī)生、副主任組成。

1.4.2 腦水腫體積評估 根據(jù)頭顱CT的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用多田明公式計(jì)算腦出血周圍血腫體積、總占位效應(yīng)體積(血腫體積及血腫周圍低密度區(qū)域)，腦水腫體積=總占位效應(yīng)體積-血腫體積。

1.4.3 水通道蛋白(AQP4)水平測定 所有入組病人分別在入院及治療后14 d抽取清晨空腹靜脈血(3～4) mL，以2 500 r/min離心 10 min，取上清于-20 ℃左右，保存待測。以雙抗體夾心法檢測血清水平，以酶標(biāo)儀在450 nm波長下檢測吸光度，以標(biāo)準(zhǔn)曲線測定血清中的濃度。水通道蛋白酶聯(lián)免疫分析試劑盒購自金域檢驗(yàn)集團(tuán)。操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，并由專人操作。

1.4.4 臨床療效評定 顯效：治療后 NIHSS評分改善率≥75%；好轉(zhuǎn)：治療后NIHSS評分改善率≥25%且<75%；無效：治療后NIHSS 評分改善率<25%，或癥狀無改善，甚至加重或死亡[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組臨床療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%

2.2 腦水腫體積變化比較 觀察組和對照組腦水腫體積均比入院時(shí)明顯降低(P<0.05或P<0.01)，與對照組比較，觀察組腦水腫體積降低更為明顯(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組入院時(shí)、治療14 d時(shí)腦水腫體積比較(±s) mL

2.3 NIHSS和 Fugl-Meyer評分比較 兩組NIHSS評分較入院時(shí)前下降，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療后，兩組病人 Fugl-Meyer 評分較入院時(shí)上升，且觀察組高于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表 3。

表3 兩組NIHSS和Fugl-Meyer評分比較(±s) 分

2.4 血清水通道蛋白水平比較 治療后兩組血清水通道蛋白水平較入院時(shí)降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組入院時(shí)、治療14 d時(shí)血清AQP4水平比較(±s)

2.5 相關(guān)性分析 通過Pearson 直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清AQP4 水平的下降與 NIHSS 評分改善、腦水腫體積變化呈正相關(guān) ( r=0.986，P<0.01； r=0.789，P<0.05)。

3 討 論

近年來，腦卒中已是人類死亡原因之首。腦出血為腦卒中的一種，雖然只占全部腦卒中的 20%～30%，但腦出血導(dǎo)致的致殘率和病死率很高。高血壓是腦出血最常見的危險(xiǎn)因素，70%～75% 的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區(qū)。腦出血病人除因血腫急性膨脹引起腦組織缺血、梗阻、壞死等，出血數(shù)小時(shí)后導(dǎo)致的腦水腫不能簡單地等同于血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)，水腫不是單純的占位效應(yīng)造成的，可能與血腫形成后釋放的某些活性成分和危險(xiǎn)因子有關(guān)[5]。水通道蛋白4 是一種膜蛋白活性成分，是腦出血后釋放的一種危險(xiǎn)因子，是腦出血后繼發(fā)腦水腫關(guān)鍵分子[6]。Emil 等[7]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)及時(shí)有效清除血腫，減少占位效應(yīng)，干預(yù)AQP4表達(dá)，降低腦水腫，可減輕腦細(xì)胞損傷促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，針對基底核區(qū)腦出血后水腫所引起的占位效應(yīng)及其釋放因子、危險(xiǎn)因子、繼發(fā)疾病、合并疾病等采取綜合干預(yù)措施，包括中藥湯劑的應(yīng)用，是提高臨床療效、減少致死率的經(jīng)驗(yàn)方法。

前期實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，安腦平?jīng)_湯可能是通過下調(diào)腦組織中AQP4表達(dá)，從而減輕血腦屏障的通透性，減少腦組織的含水量[8]。改善神經(jīng)功能缺損評分，減輕腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，縮短存活昏迷病人恢復(fù)清醒時(shí)間，有效治療急性期昏迷合并應(yīng)激性潰瘍病人，降低病死率，提高存活率[9-10]。

周德生等[11]認(rèn)為腦出血的病機(jī)關(guān)鍵在于沖氣上逆，其病機(jī)特征是肝火亢旺，肺失清肅，胃氣不順降，陰虛不能維系真陽，腎失攝納，造成臟腑氣血上升太過，血隨之上逆，最后氣血凝滯，脈絡(luò)受阻，故病機(jī)為虛實(shí)同病，標(biāo)本互見，風(fēng)痰瘀濁毒并存的綜合性病癥。沖氣上逆病機(jī)以肝氣上逆風(fēng)火內(nèi)動兼挾內(nèi)生邪氣為特征，以竅閉神匿、神不導(dǎo)氣、腦髓神機(jī)受損為臨床表現(xiàn)，直接鎮(zhèn)沖、降沖、平?jīng)_以肝臟象之亢陽、內(nèi)風(fēng)、逆氣為治療目標(biāo)；間接鎮(zhèn)沖、降沖、平?jīng)_均以臟腑的內(nèi)生之邪為治療目標(biāo)。周德生教授認(rèn)為腦是人體生命活動的中樞，從腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙組成的腔隙盛滿腦脊液，且為腦脊液循環(huán)的重要通路，通過腦絡(luò)和腦脈連通臟腑，對腦組織的發(fā)育和營養(yǎng)有相當(dāng)關(guān)鍵的作用，故滿而不實(shí)、瀉而不藏、津液流通、氣化循環(huán)、和緩中節(jié)、營養(yǎng)腦髓、孕育諸神，故而潛攝沖脈、通調(diào)氣血之法是出血性中風(fēng)初期治療的要點(diǎn)，可貫穿于疾病初起時(shí)治療的始終[12]。安腦平?jīng)_片是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑。方中懷牛膝、 生龍骨、 生牡蠣降逆安神，共為君藥，生大黃通降陽明，梔子、澤瀉清熱利濕、通利三焦，共為臣，佐以黃芩、蟬蛻、青木香清肅太陰，鉤藤、柴胡清疏厥陰，使肝氣得舒，使藥甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，達(dá)到鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、平?jīng)_降逆的功效。

安腦平?jīng)_片對腦出血的臨床療效明確。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組入院時(shí) NIHSS 評分、Fugl-Meyer 評分、腦水腫程度、血清 AQP4 水平無明顯差異。治療14 d時(shí)，對照組 NIHSS 評分比入院時(shí)降低，觀察組與對照組比較，NIHSS 評分明顯降低；對照組Fugl-Meyer 評分比入院時(shí)降低，觀察組與對照組比較，F(xiàn)ugl-Meyer 評分降低；對照組腦水腫體積比入院時(shí)降低，但觀察組比對照組降低更明顯；觀察組和對照組血清 AQP4水平顯著降低，但與對照組比較，觀察組 AQP4 水平顯著降低更為明顯；治療 14 d時(shí)，觀察組臨床療效高于對照組。本研究結(jié)果表明，安腦平?jīng)_片可明顯減輕少量高血壓性基底核區(qū)腦出血病人的腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，可作為少量高血壓性基底核區(qū)腦出血治療方案的選擇。

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