吳霞 于力 蔣秀紅 何明楓

[摘要]目的 觀察硬膜外使用右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)選擇2015年12月～2016年12月于江蘇省婦幼保健院產(chǎn)科就診、擬行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉的40例單胎足月產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為D組（硬膜外應(yīng)用0.5 μg/k g的右美托咪定2 ml與0.75%羅哌卡因15 ml的混合液）和R組（硬膜外應(yīng)用0.75%的羅哌卡因15 ml與生理鹽水2 ml的復(fù)合液），每組20例。記錄兩組麻醉前（T0），硬膜外注藥完畢后10 min時(shí)（T1）、30 min時(shí)（T2）、和術(shù)畢（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP和HR，比較兩組的硬膜外阻滯起效時(shí)間、最高平面、達(dá)最高平面時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間，觀察兩組的T2時(shí)點(diǎn)改良Bromage分級(jí)、術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和牽拉反應(yīng)程度，記錄兩組的胎兒娩出前使用瑞芬太尼的例數(shù)及產(chǎn)婦發(fā)生呼吸抑制和寒戰(zhàn)的例數(shù)。結(jié)扎臍帶后，自臍靜脈抽取血液1 ml留做血?dú)夥治?，記錄并比較新生兒1、5 min Apgar評(píng)分。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯平面達(dá)最高時(shí)間短于R組，感覺阻滯時(shí)間長(zhǎng)于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜滿意度高于R組，術(shù)中牽拉反應(yīng)輕于R組，使用瑞芬太尼所占比例低于R組，呼吸抑制發(fā)生率低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組新生兒出生后1 min時(shí)的Apgar評(píng)分高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與單獨(dú)使用羅哌卡因相比，硬膜外使用右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液可增強(qiáng)二次剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉效果，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦生命體征、新生兒內(nèi)環(huán)境無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；硬膜外麻醉；二次剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（b）-0113-04

Application of epidural use of compound solution of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section

WU Xia1 YU Li1 JIANG Xiu-hong1 HE Ming-feng2

1.Department of Anesthesiology，Women and Children Health Care Hospital of Jiangsu Province，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210036，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

[Abstract]Objective To observe the effect of epidural use of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section.Methods A total of 40 parturient，treated in Jiangsu Women and Children Health Care Hospital from December 2015 to December 2016，scheduled for repeated cesarean section under epidural anesthesia were selected randomly.According to the random number table method，the patients were divided into group D and group R，with 20 patients in each group.0.75% Ropivacaine 15 ml was administered epidurally，with addition of 0.5 μg/kg of Dexmedetomidine in group D，and 2 ml of normal saline in group R.Mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR） before anesthesia （T0），at 10 min after administration of the specific drugs （T1），at 30 min after administration of the specific drugs （T2），and end of surgery （T3） were recorded.The onset time of epidural sensory block，maximum sensory analgesic level，the time to maximum sensory analgesic level，the time of sensory block were collected.The modified Bromage scale，Ramsay grade and grade of traction reaction at T2，cases who used remifentanil，incidence of respiration inhibition and shiver were also assessed.Blood from umbilical veins was collected for blood gas analysis.The Apgar scores were evaluated at 1 and 5 min.Results There was no significant difference in the MAP and HR at T0，T1，T2 and T3 between the two groups （P>0.05）.The onset time of epidural sensory block and the time to maximum sensory analgesic level in group D was shorter than that in group R，and the time of sensory block in group D was longer than that of group R，with significant difference （P<0.05）.The degree of sedative satisfaction in group D was higher than that in group R，the effect of traction reaction in the operation in group D was less than that of group R，and the proportion of the use of Remifentanil in group D was lower than that of group R，and the incidence of respiratory inhibition in group D was lower than that in group R，with significant difference （P<0.05）.The score of Apgar at 1 min after birth in group D was higher than that in group R，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For patients undergoing repeated cesarean section，epidural use of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine can enhance the anesthetic effect，without obvious adverse maternal or neonatal effects.

[Key words]Dexmedetomidine；Epidural anesthesia；Repeated cesarean section

硬膜外阻滯麻醉對(duì)胎兒影響較小，有良好的可控性，是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方式。Li等[1]的研究提示，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的過程中，靜脈右美托咪定能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并無明顯副作用。鞘內(nèi)注射、硬膜外羅哌卡因復(fù)合右美托咪定可明顯延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間[2]。本研究通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，觀察對(duì)于二次剖宮產(chǎn)術(shù)，硬膜外應(yīng)用右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液對(duì)麻醉效果、產(chǎn)婦生命體征、新生兒內(nèi)環(huán)境及Apgar評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2015年12月～2016年12月于江蘇省婦幼保健院產(chǎn)科就診、擬行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉的40例單胎足月產(chǎn)婦。入組標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～35歲，體重60～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心臟病、出凝血障礙、肝腎功能障礙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病和對(duì)局部麻醉藥過敏等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選產(chǎn)婦分為單純硬膜外羅哌卡因組（R組）和硬膜外聯(lián)合使用右美托咪定及羅哌卡因組（D組），各20例。兩組產(chǎn)婦的體重、年齡、孕齡、輸液量、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉過程

入組產(chǎn)婦按照實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)禁飲禁食（不少于8 h）。選擇上肢建立靜脈通路，以6 ml/kg的速度，交替輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：B17071707）與萬汶（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司，批號(hào)：81LG312）各500 ml。同時(shí)開始NIBP、SpO2、HR和RR等常規(guī)監(jiān)測(cè)，自硬膜外穿刺開始面罩吸氧（4～5 L/min）。取左側(cè)臥位，于L2～L3間隙，選用直入法進(jìn)行硬膜外穿刺。穿刺成功后，注入2%利多卡因溶液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1611J23）3 ml，觀察5 min排除脊麻征象后，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3.5～4.0 cm。R組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.75%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥，批號(hào)：H20140764）15 ml復(fù)合生理鹽水2 ml。D組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.75%羅哌卡因15 ml復(fù)合含0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12032234）2 ml，注藥速度均為0.5 ml/s?；謴?fù)平臥位后，當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值70%和（或）SBP絕對(duì)值<90 mmHg時(shí)，靜脈注射6 mg/ml麻黃素（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21022412）6 mg；當(dāng)HR低于60 次/min時(shí)，靜脈注射0.5 mg/ml阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020382）0.5 mg。

1.3觀察指標(biāo)

記錄麻醉開始之前（T0），硬膜外注藥完畢10 min（T1）、30 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR；記錄麻醉起效時(shí)間（注藥完畢至平面達(dá)T10所耗時(shí)間）、最高麻醉平面及所耗時(shí)間（注藥完畢至平面達(dá)最高平面所耗時(shí)間）、感覺恢復(fù)時(shí)間（硬膜外注藥畢至產(chǎn)婦主訴切口疼痛時(shí)間）；測(cè)定T2時(shí)間點(diǎn)的Bromage評(píng)分（0級(jí)：正常；1級(jí)：患者無法抬腿；2級(jí)：患者無法彎曲膝部；3級(jí)：患者無法彎曲踝關(guān)節(jié)）；測(cè)定T2時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分，以反映此時(shí)患者鎮(zhèn)靜程度（1級(jí)：焦慮、煩躁不安；2級(jí)：定向力良好，安靜合作；3級(jí)：只對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)：對(duì)較強(qiáng)聲音刺激反應(yīng)敏感；5級(jí)：對(duì)較強(qiáng)聲音刺激反應(yīng)遲鈍，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：對(duì)較強(qiáng)聲音刺激無任何反應(yīng)。Ramsay法評(píng)分中，1～3級(jí)視為患者清醒，4～6級(jí)視為患者睡眠，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度）；記錄手術(shù)中牽拉反應(yīng)程度（1級(jí)：產(chǎn)婦安靜無不適；2級(jí)：輕微牽拉痛，可忍受；3級(jí)：嚴(yán)重牽拉痛，不能忍受，可伴有嘔吐），術(shù)中程度若達(dá)3級(jí)，則緩慢靜脈注射10 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：6170410）20～30 μg/次。靜脈注射瑞芬太尼后若SpO2低于94%，則視為呼吸抑制，予以輔助或控制呼吸對(duì)癥處理，記錄需靜脈注射瑞芬太尼減輕牽拉反射的產(chǎn)婦、呼吸抑制以及出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)的例數(shù)；結(jié)扎臍帶后，抽取臍靜脈血1 ml進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄并比較pH、PaCO2、PaO2水平以及BE值；記錄新生兒娩出后1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的比較

兩組產(chǎn)婦T0～T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)婦的麻醉最高平面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組的麻醉起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間短于R組，感覺阻滯時(shí)間長(zhǎng)于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能阻滯程度、牽拉反應(yīng)程度及鎮(zhèn)靜程度的比較

兩組產(chǎn)婦T2時(shí)點(diǎn)的Bromage評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組產(chǎn)婦的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于R組，牽拉反應(yīng)程度輕于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組新生兒臍靜脈pH、PaCO2、PaO2水平及Apgar評(píng)分的比較

D組新生兒臍靜脈的pH、PaCO2、PaO2水平與R組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組新生兒娩出后5 min時(shí)的Apgar評(píng)分與R組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組新生兒出生后1 min時(shí)的Apgar評(píng)分高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.5兩組產(chǎn)婦輔助藥需要量及副作用發(fā)生率的比較

D組產(chǎn)婦的使用瑞芬太尼所占比例顯著低于R組，副作用（呼吸抑制、寒戰(zhàn)反應(yīng)）發(fā)生率低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

3討論

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率較高，為40%～60%。隨著二胎政策的放開，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦越來越多。與初次剖宮產(chǎn)時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉不同，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常因硬膜外腔粘連、局部麻醉藥液擴(kuò)散不均而影響麻醉效果。靜脈輔用超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可增加產(chǎn)婦舒適度，但這類藥物易致產(chǎn)婦和（或）新生兒呼吸抑制。Noskova等[3]的研究結(jié)果提示，麻醉誘導(dǎo)期間靜脈推注1 μg/kg的瑞芬太尼，即會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒出生后1 min時(shí)呼吸抑制，Stourac等[4]對(duì)近期文獻(xiàn)的綜述也提出了相同的問題。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，廣泛用于圍術(shù)期和ICU內(nèi)需的鎮(zhèn)靜患者。研究提示，右美托咪定即使是在靜脈應(yīng)用時(shí)也可以安全地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率大約為0.76[5]。有研究提示，剖宮產(chǎn)過程中靜脈應(yīng)用右美托咪定，可更好地維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)新生兒無顯著不良影響[6]。Toyama等[7]的研究結(jié)果也提示，靜脈應(yīng)用右美托咪定不僅可為患有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)婦提供良好鎮(zhèn)痛，也能更好地維持圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)。右美托咪定也可以安全地應(yīng)用于椎管內(nèi)[8]，Karhade等[9]發(fā)現(xiàn)，硬膜外使用0.5 μg/kg的右美托咪定可縮短感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，增加鎮(zhèn)靜作用，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)長(zhǎng)，且不導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)發(fā)生。Afonso等[10]認(rèn)為，由于右美托咪定具有高脂溶性，易被吸收入血，硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔、靜脈以及外周神經(jīng)阻滯均可發(fā)揮良好的藥理作用。本研究結(jié)果提示，與R組產(chǎn)婦相比，D組產(chǎn)婦麻醉效果更佳，瑞芬太尼需要量顯著更低。

Yousef等[11]對(duì)80例腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行了研究，結(jié)果提示硬膜外腔復(fù)合較少量的（0.5 μg/kg）右美托咪定即可顯著改善術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低圍術(shù)期芬太尼的使用量。Bajwa等[12]指出，相比可樂定，椎管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定效果更佳，副作用更少。本研究結(jié)果提示，D組的給藥方式并不增加產(chǎn)婦和新生兒呼吸抑制的發(fā)生，相反，由于使用了更多的瑞芬太尼，R組多例產(chǎn)婦和（或）新生兒發(fā)生一過性呼吸抑制，這可能是該組新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分略低的原因，也和Noskova等[3]的研究結(jié)果相吻合。

此外，本研究還對(duì)單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因或右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液對(duì)新生兒臍靜脈血?dú)獾挠绊戇M(jìn)行了研究，結(jié)果提示兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1958年，James等[13]提出新生兒臍靜脈血?dú)饨Y(jié)果可以反映新生兒在出生時(shí)的缺氧狀態(tài)，其也能精確反映新生兒過去、現(xiàn)在甚至出生后氧合狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，兩組患者新生兒臍靜脈血?dú)饨Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然有少數(shù)（n=6）產(chǎn)婦在應(yīng)用瑞芬太尼之后出現(xiàn)短暫的呼吸抑制，但可能由于呼吸抑制的一過性和處理的及時(shí)性，并未對(duì)新生兒娩出前后的氧供造成明顯的影響。

最后，右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液組術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率較低，機(jī)制可能包括：①抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值；②抑制溫覺信號(hào)傳入，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[14]。Liu等[15]的META分析結(jié)果提示，靜脈或椎管內(nèi)使用右美托咪定均可減輕圍術(shù)期寒戰(zhàn)，其效果和廣泛使用的其他抗寒戰(zhàn)藥物（包括芬太尼、哌替啶、曲馬多、可樂定）并無明顯差異，該研究還顯示，大劑量靜脈應(yīng)用右美托咪定可導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、血壓降低、心動(dòng)過緩、口唇發(fā)干等副作用。本研究并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，推測(cè)可能是由于通過椎管內(nèi)給予少量右美托咪定（0.5 μg/kg），對(duì)全身影響較小所致。

綜上所述，硬膜外應(yīng)用右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合液可增強(qiáng)二次剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦生命體征，新生兒內(nèi)環(huán)境無明顯影響。

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（收稿日期：2017-10-17 本文編輯：祁海文）