黃仲根 段永輝 歐陽兆漢

[摘要]目的 研究在超低位直腸癌手術(shù)過程中應(yīng)用多把吻合器的臨床療效及其對(duì)患者術(shù)后腸道功能安全性的影響。方法 選取2010年6月～2015年6月在我院進(jìn)行治療的超低位直腸癌患者32例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、研究組，每組16例。研究組中11例患者使用二吻合法進(jìn)行手術(shù)治療，5例患者使用三吻合法進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)照組使用傳統(tǒng)的Miles手術(shù)（即經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 研究組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者患者術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月后的每天大便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后生存時(shí)間為（10.0±3.2）個(gè)月，對(duì)照組為（11.0±2.9）個(gè)月，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在對(duì)超低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)的過程中采用多把吻合器輔助手術(shù)的方法，能夠完整切除直腸系膜，具有較好的臨床療效，能夠充分保障超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，另外能夠盡可能地減少術(shù)后患者切緣陽性的現(xiàn)象，較之傳統(tǒng)的手術(shù)方法能夠更好的保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]多把吻合器；超低位直腸癌；臨床療效；腸道功能；安全性

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（b）-0071-03

Clinical observation on the effect of multi - stapling technique on postoperative intestinal function and safety of patients with ultra-low rectal cancer

HUANG Zhong-gen DUAN Yong-hui OUYANG Zhao-han

Department of Surgery，the Second People′s Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangdong Province， Guangzhou 510450，China

[Abstract]Objective To study the clinical efficacy of multi-stapling technique in the operation of ultra-low rectal cancer and its effect on the safety of postoperative intestinal function.Methods From June 2010 to June 2015，32 patients with ultra-low rectal cancer were selected and randomly divided into control group and study group， 16 cases in each group.In the study group，11 patients were treated by two anastomosis and 5 patients by three anastomosis.The control group was treated with conventional miles operation （i.e，transabdominal and perineal resection of rectal cancer）.Results The recovery time and operation time of gastrointestinal function in the study group were longer than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups （P>0.05） in the number of daily defecation after 3 d，1 month and 3 months.The survival time was （10.0±3.2） months of the study group and （11.0±2.9） months in the control group，there was no significant difference the two groups（P>0.05）.Conclusion In the course of operation for patients with ultra-low rectal cancer，application of multi-anastomat as an assistance during the operation can completely removemesorectum in a great clinical effect by fully ensuing the success rate and safety of anal preservation.Inaddition，itreduces the positive phenomenon of incisal edge in these postoperative patients，and better guarantees the quality of life in these patients after surgery compared with the traditional operation method.

[Key words]Multiple anastomat；Ultra-low rectal cancer；Clinicaleffect；Intestinalfunction；Safety

我國現(xiàn)階段的直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～70%，其中低位直腸癌又占直腸癌的70%左右，直腸癌的主要發(fā)病人群是青年。在對(duì)超低位直腸癌患者的手術(shù)治療中，會(huì)出現(xiàn)手術(shù)中完成近端直腸的切斷或者是完成吻合操作之后，卻在打開直腸近端后出現(xiàn)術(shù)中報(bào)告切緣陽性或者是切緣距離不夠的現(xiàn)象，但這時(shí)已經(jīng)完成吻合或是遠(yuǎn)端已回縮向肛側(cè)，難以繼續(xù)進(jìn)行保肛操作，不得不停止保肛手術(shù)的進(jìn)行，轉(zhuǎn)而采用Miles手術(shù)。在這種手術(shù)方法下，患者的術(shù)后必須進(jìn)行永久性造瘺，這會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響[1]。近年來，多把吻合器技術(shù)在外科中逐漸得到了廣泛的使用，在很大程度上促進(jìn)了超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，提高了患者的生活質(zhì)量[2]。我院為探究在超低位直腸癌手術(shù)過程中應(yīng)用多靶吻合器的臨床療效及其對(duì)患者術(shù)后腸道功能安全性的影響，選取2010年6月～2015年6月在我院進(jìn)行治療的超低位直腸癌患者32例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2015年6月在我院進(jìn)行治療的超低位直腸癌患者32例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、研究組，每組16例。研究組男10例，女6例；平均年齡（52.3±2.9）歲；糖尿病6例，心血管疾病8例，其他伴隨疾病4例；臨床分期Ⅱ期9例，Ⅲ期7例。對(duì)照組男11例，女5例；平均年齡為（54.7±2.1）歲；糖尿病4例，心血管疾病9例，其他伴隨疾病4例；臨床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期6例。兩組患者在手術(shù)前均經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)腫物，經(jīng)檢查確診為腺癌。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔橥獗狙芯?，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法 采用常規(guī)的Miles術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)治療[3]。該手術(shù)在經(jīng)腹部和會(huì)陰部兩處進(jìn)行，取患者膀胱截石位，另外對(duì)患者進(jìn)行麻醉后將手術(shù)臺(tái)搖成頭低足高位。對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行消毒處理后，進(jìn)行腹部正中切口，開腹后對(duì)患者腹內(nèi)情況進(jìn)行檢查，手術(shù)完成后進(jìn)行切口的縫合。

1.2.2研究組手術(shù)方法 研究組中11例患者使用二吻合法進(jìn)行手術(shù)治療，5例患者使用三吻合法進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)研究組患者取截石臀高位，利用TME（全直腸系膜切除）將全直腸系膜分離，在對(duì)IMA（腸系膜下動(dòng)脈）根部的淋巴結(jié)進(jìn)行清理的前提下進(jìn)行IMA低位結(jié)扎，在其左側(cè)切斷并結(jié)扎顯露的IMV（腸系膜下靜脈），然后對(duì)相應(yīng)淋巴引流區(qū)域內(nèi)的乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行切除，使用鉗夾荷包鉗進(jìn)行腸管的切斷工作[4]。二吻合器法：首先牽動(dòng)直腸，將FHY30直線吻合器放入其腫塊下部，在完成吻合工作后先不要打開吻合器，術(shù)中對(duì)于殘端進(jìn)行迅速的冰凍處理，如果殘端呈陰性結(jié)果，則可打開吻合器，然后將WHY29圓型吻合器抵釘座放入結(jié)腸近端；其次進(jìn)行直腸末端的清洗工作，在擴(kuò)肛工作完成后在肛門處插入吻合器，由手術(shù)醫(yī)生指引，在殘端閉合線中線的位置引出導(dǎo)向軸，再將抵釘座與導(dǎo)向軸進(jìn)行結(jié)合，完成吻合工作；最后從肛門中抽出吻合器[5]。三吻合器法：首先，若殘端呈陽性結(jié)果，在沒有打開的吻合器的遠(yuǎn)端進(jìn)行另一個(gè)直線吻合器的的套入，將兩個(gè)直線吻合器向兩個(gè)相反方向進(jìn)行牽拉至其之間距離盡可能的增大，第二個(gè)直線吻合器的吻合工作完成；其次，使用手術(shù)刀切斷在第二個(gè)直線吻合器口側(cè)面的直腸并迅速進(jìn)行病理的檢查，如果呈陰性結(jié)果，則可打開吻合器，后續(xù)步驟如上述二吻合法所述[6]。在進(jìn)行完所有的吻合工作后，需要對(duì)兩個(gè)切除圈進(jìn)行檢查，主要檢查其完整性。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體重變化和生存期等進(jìn)行仔細(xì)的觀察、記錄和對(duì)比，并對(duì)術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月后患者的每天大便次數(shù)進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床觀察指標(biāo)和臨床療效的比較

研究組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者患者術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月后每天大便次數(shù)的比較

兩組患者患者術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月后的每天大便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后生存時(shí)間的比較

研究組術(shù)后生存時(shí)間為（10.0±3.2）個(gè)月，對(duì)照組為（11.0±2.9）個(gè)月，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

在對(duì)直腸癌患者的治療中，保肛手術(shù)的進(jìn)行需要嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，其中最需要重視的則是手術(shù)后肛側(cè)切緣陰性的問題。低位直腸癌患者處于遠(yuǎn)端系膜中的腫瘤能夠發(fā)展到3.5 cm左右，因此在手術(shù)中應(yīng)該切除大于該直徑的范圍，盡量達(dá)到5 cm左右[7]。另外，對(duì)于腫瘤侵犯腸壁的深度也要引起相關(guān)工作人員的高度重視和關(guān)注，所以，要想保障手術(shù)過程中切緣和環(huán)切緣呈陰性狀態(tài)，就要適當(dāng)?shù)目s短腫瘤的下緣至2 cm或者1 cm。而這樣的方法很有可能會(huì)造成在對(duì)超低位直腸癌患者的手術(shù)過程中出現(xiàn)切緣腫瘤存留和切除不夠的現(xiàn)象[8]。我院為了解決上述問題，保障手術(shù)過程中切緣和環(huán)切緣的陰性，能夠有安全可靠的吻合，采取了在超低位直腸癌手術(shù)過程中應(yīng)用多把吻合器的方法。在能夠?qū)χ蹦c系膜進(jìn)行完整的切除的基礎(chǔ)上，最大限度的保證肛管全層和齒狀線的長度，另外還要對(duì)結(jié)腸脾曲進(jìn)行游離，來使吻合口不存在張力[9]。在進(jìn)行切除之前，需要在直腸的腫瘤遠(yuǎn)端處使用直線吻合器，完成吻合工作后進(jìn)行標(biāo)本的移除，先不要打開吻合器，若殘端呈陰性結(jié)果，則可直接進(jìn)行吻合術(shù)的處理[10]；若殘端呈陽性結(jié)果，在沒有打開的吻合器的遠(yuǎn)端進(jìn)行另一個(gè)直線吻合器的的套入，將兩個(gè)直線吻合器向兩個(gè)相反方向進(jìn)行牽拉至其之間距離盡可能的增大，第二個(gè)直線吻合器的吻合工作完成，然后再次進(jìn)行病理檢查后行吻合術(shù)[11]。

本文通過將32例超低位直腸癌患者分為研究組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和體重變化方面沒有較顯著的差異，但研究組患者的治療中使用了較多次的吻合術(shù)和冰凍檢查，使得研究組患者的胃手術(shù)時(shí)間較采用傳統(tǒng)手術(shù)方法的對(duì)照組較長，又因?yàn)閷?duì)照組采用的傳統(tǒng)手術(shù)方法在手術(shù)早期的造瘺口是開放的，更能夠促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，所以研究組患者胃功能恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組較長[12]。另外，兩組患者在術(shù)后生活質(zhì)量方面不存在顯著的差異，但研究組因進(jìn)行了保肛手術(shù)，能夠?qū)颊咴嫉纳硗ǖ肋M(jìn)行保留，所以研究組患者能夠在術(shù)后的生活中得到更多的滿足感和優(yōu)越感[13]。所以，在對(duì)保肛手術(shù)的指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的把控制之下，在保障切緣和環(huán)切緣呈陰性狀態(tài)的基礎(chǔ)之上，實(shí)行超低位保肛手術(shù)是具有較好的安全性和可靠性的[14]。

同時(shí)，需要注意的是，在手術(shù)的過程當(dāng)中一定要使吻合器和閉合器的口徑能夠保持一致；其次是對(duì)于較低部位的吻合，尤其是齒線部位的吻合，需要時(shí)可以進(jìn)行預(yù)防性造瘺[15]。

綜上所述，對(duì)超低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)的過程中采用多把吻合器輔助手術(shù)的方法，能夠完整切除直腸系膜，具有較好的臨床療效，能夠充分保障超低位直腸癌患者的保肛成功率及安全性，另外能夠盡可能地減少術(shù)后患者切緣陽性的現(xiàn)象，較之傳統(tǒng)的手術(shù)方法能夠更好的保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：白 婧）