熊凱 史瑀

[摘要] 目的 比較醫(yī)院感染和社區(qū)感染肺炎克雷伯菌的耐藥性差異，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集2015年1月～2016年12月住院患者不同標(biāo)本的肺炎克雷伯菌共1393株，進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，并判斷是否為醫(yī)院感染，同時(shí)分析社區(qū)感染與醫(yī)院感染的耐藥性差異。結(jié)果 1393株肺炎克雷伯菌中，共檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌176株，檢出率為12.63%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性普遍高于非產(chǎn)ESBLs；在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫(yī)院感染的菌株數(shù)對(duì)哌拉西林等四種抗菌藥的耐藥率低于社區(qū)感染，而醫(yī)院感染的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶等五種抗菌藥的耐藥率高于社區(qū)感染；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫(yī)院感染菌株對(duì)替芐西林等兩種抗菌藥的耐藥率低于社區(qū)感染，而醫(yī)院感染的菌株對(duì)復(fù)方新諾明等兩種抗菌藥的耐藥率高于社區(qū)感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 無論是社區(qū)感染還是醫(yī)院感染的肺炎克雷伯菌，特別是產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，對(duì)多種抗菌藥物的具有高耐藥率，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)其所致醫(yī)院感染的監(jiān)測，并積極采取有效的控制措施。

[關(guān)鍵詞] 肺炎克雷伯菌；醫(yī)院感染；社區(qū)感染；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0122-03

Investigation on drug resistance of community-acquired and hospital-acquired infections caused by Klebsiella pneumoniae

XIONG Kai SHI Yu

Medical record statistical division， The Second Clinical Medical School of Inner Mongolia University for the Nationalities，Inner Mongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To compare the drug resistance of Klebsiella pneumoniae between hospital-required infection and community-acquired infection， in order to provide basis for clinical rational drug use. Methods A total of 1393 strains of Klebsiella pneumoniae were collected from different samples of patients who were hospitalized from January 2015 to December 2016， in order to monitor the drug resistance and determine whether they were hospital-acquired infections. The differences in drug resistance between community and hospital acquired infections were analyzed. Results Among 1393 strains of Klebsiella pneumoniae， 176 strains of Klebsiella pneumoniae producing ESBLs were detected， the detection rate was 12.63%. The ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains were generally more resistant to antibiotics than non-ESBLs-producing strains. In the case of Klebsiella pneumoniae（ESBLs-）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to four antibacterials， such as piperacillin， were lower than that of community-acquired infections， whereas the drug resistance rates of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae to five antibacterial drugs including ceftazidime were higher than that of community-acquired infection. In the case of Klebsiella pneumoniae （ESBLs+）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to two antibacterials such as ticarcillin were lower than that of community-based ones， while the resistance rates to two antibacterials including cotrimoxazole were higher than that of community infection（P<0.05）. Conclusion lebsiella pneumoniae， especially ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae， both community-acquired and hospital-acquired， have a high rate of drug resistance to a wide range of antibacterial agents. The hospital-acquired infections should be monitored and treated actively through effective control measures.

[Key words] Lebsiella pneumoniae； Hospital-acquired infection； Community-acquired infection； Drug resistance 肺炎克雷伯菌是一種革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院感染的主要感染菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、切口感染，嚴(yán)重者甚至可引起菌血癥、腦膜炎等[1，2]。近些年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株特別是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，不但給臨床治療帶來困難，同時(shí)帶來了發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)的隱患。為了解社區(qū)感染與醫(yī)院感染、產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌耐藥性差異，本文對(duì)本院2015年和2016年兩年的肺炎克雷伯菌菌株的耐藥性進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月～2016年12月檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌菌株，在剔除重復(fù)菌株后，進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

由統(tǒng)一、受過專門培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理人員，每天對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的菌株培養(yǎng)和耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，并判斷其是否為醫(yī)院感染或社區(qū)感染，并做好登記。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；社區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院前或入院48 h發(fā)生的感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，耐藥性為定性資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況的比較

在本院1393株肺炎克雷伯菌中，共檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌176株，檢出率為12.63%。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林與美洛培南耐藥性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余17種抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯菌（ESBLs+）的耐藥率高于肺炎克雷伯菌（ESBLs-），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 社區(qū)感染與醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌耐藥情況

在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫(yī)院感染的菌株數(shù)對(duì)哌拉西林等四種抗菌藥的耐藥率低于社區(qū)感染（P<0.05），而醫(yī)院感染的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶等五種抗菌藥的耐藥率高于社區(qū)感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫(yī)院感染菌株對(duì)替芐西林等兩種抗菌藥的耐藥率低于社區(qū)感染（P<0.05），而醫(yī)院感染的菌株對(duì)復(fù)方新諾明等兩種抗菌藥的耐藥率高于社區(qū)感染（P<0.05），見表2。

3 討論

肺炎克雷伯菌是住院患者臨床標(biāo)本中常見的細(xì)菌，很容易引起免疫力低下，老年患者等住院人群易發(fā)生醫(yī)院感染[4，5]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌大量出現(xiàn)，而一旦出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，則會(huì)對(duì)很多抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，應(yīng)引起臨床高度重視[6，7]。近些年有研究表明，由產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌引發(fā)的醫(yī)院感染呈現(xiàn)上升趨勢，肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，從而導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生[8，9]。本研究表明，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的耐藥性普遍高于非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，而在醫(yī)院感染中，在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫(yī)院感染的菌株數(shù)對(duì)哌拉西林、替芐西林、厄他培南、米諾環(huán)素的耐藥率低于社區(qū)感染（P<0.05），而醫(yī)院感染的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南、阿莫西林的耐藥率高于社區(qū)感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫(yī)院感染菌株對(duì)替芐西林、氨曲南、米諾環(huán)素的耐藥率低于社區(qū)感染（P<0.05），而醫(yī)院感染的菌株對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢哌酮的耐藥率高于社區(qū)感染（P<0.05）。

多重耐藥菌的產(chǎn)生已經(jīng)成為臨床醫(yī)療領(lǐng)域所面臨的嚴(yán)峻問題[10]。本次研究對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥性監(jiān)測表明，及時(shí)監(jiān)測并反饋肺炎克雷伯菌特別是產(chǎn)ESBLs的菌株，了解菌群耐藥機(jī)制，并制定相應(yīng)的感染控制措施，可有效控制肺炎克雷伯菌多重耐藥菌株的產(chǎn)生[11]。無論醫(yī)院感染還是社區(qū)感染中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美洛培南、厄他培南等碳青霉烯類藥物的耐藥率均低于10%，但在臨床使用中亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥是治療多重耐藥菌感染的最后一道防線，若大量使用，會(huì)使耐碳青霉烯類的菌株產(chǎn)生的可能性增加，從而給臨床治療帶來一定的困難，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥的使用，防止耐碳青霉烯類菌株的出現(xiàn)[12]。

ESBLs的衍生物絲氨酸蛋白酶，在細(xì)菌間的傳播主要通過質(zhì)粒形式進(jìn)行，從而使得產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌更易傳播與流行，在多項(xiàng)研究中已經(jīng)證實(shí)產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌極易造成院內(nèi)感染的流行與發(fā)生，其醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素眾多[13，14]。因此為有效的控制產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的感染與流行，應(yīng)建立嚴(yán)密的預(yù)防控制體系，對(duì)產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌前瞻性調(diào)查與目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)對(duì)臨床進(jìn)行反饋，合理使用抗菌藥物，制定抗菌藥物監(jiān)測管理的三級(jí)質(zhì)控體系，在治療與護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格監(jiān)測侵入性操作，避免易感因素的發(fā)生，落實(shí)手衛(wèi)生以及消毒隔離措施，防治產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒的傳播[15]。

無論醫(yī)院感染還是社區(qū)感染，在治療過程中醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的選擇關(guān)系著患者的預(yù)后，所以在制定治療方案時(shí)，院感人員應(yīng)與醫(yī)生、藥師等技術(shù)人員溝通，了解社區(qū)感染與醫(yī)院感染的肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果差異。為了有效控制肺炎克雷伯菌的流行以及其耐藥性的產(chǎn)生，在治療過程中必須合理用藥，改進(jìn)持續(xù)性感染監(jiān)控的措施方案，進(jìn)而提高本院的感染監(jiān)控質(zhì)量[8]。

綜上所述，在細(xì)菌耐藥的檢測中，院感工作人員應(yīng)了解醫(yī)院感染與社區(qū)感染的耐藥性差異，并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準(zhǔn)確的參考，而臨床醫(yī)生要依據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎使用抗菌藥，運(yùn)用抗菌藥時(shí)應(yīng)聯(lián)合交替使用，從而減少抗菌藥物的濫用和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低多重耐藥菌感染流行情況的發(fā)生[9]。

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