遠(yuǎn)博 李建超 黃海 柳詠

[摘要] 目的 觀察手術(shù)路徑對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石臨床效果的影響。 方法 回顧性分析2013年4月～2015年7月150例肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石老年患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式分為A、B、C三組，每組50例，A、B、C三組分別采用改良三孔法、傳統(tǒng)四孔法、改良五孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑。觀察三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組成功率為90.0%，B組成功率為92.0%，C組成功率為92.0%，中轉(zhuǎn)開腹者13例。C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和膽管縫合時(shí)間均少于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），A、B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排氣時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用三組兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥三組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 三種方式建立腹腔鏡手術(shù)路徑，對(duì)老年的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石均有明顯的治療效果，其中，改良五孔法手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和膽管縫合時(shí)間較前兩組短、少，此種手術(shù)方式在臨床上更加安全、理想。

[關(guān)鍵詞] 肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；老年患者

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0049-04

Influence of surgical path on the effectiveness of treatment combining laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi

YUAN Bo LI Jianchao HUANG Hai LIU Yong

Department of General Surgery，Changzhou TCM Hospital in Jiangsu Province，Changzhou 213000，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of surgical path on the clinical effectiveness of treatment combing laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. Methods Clinical records of 150 elder patients with extrahepatic biliary tract calculi in our hospital from April 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively. They were divided into A， B and C these three groups according to their surgical treatment， with 50 cases in each groups. Path of laparoscopic surgery of patients in A， B and C group were established by using modified 3-port， conventional 4-port and modified 5-port method respectively. The duration of operation， blood loss during operation， time of bile duct suture， time of anal exhaust， time of autonomic activity after operation， drainage tube duration， time of hospitalization， total hospitalization expenses and complications were observed. Results Success rates of A， B and C group were 90.0%， 92.0% and 92.0% respectively. 13 cases turned to laparotomy during operation. The duration of operation， blood loss during operation and the time of bile duct suture in C group were less than A and B group， the differences were statistically significant（P<0.05 for all）. There was no significant difference between A group and B group（P>0.05）. The time of anal exhaust， time of autonomic activity after operation， drainage tube duration， time of hospitalization， total hospitalization expenses and complications were not significantly different between each group （P>0.05）. The incidence of complications after operation was not statistically different between each group（P>0.05）. Conclusion Paths of laparoscopic surgery of patients established through three methods were significantly effective for elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. The duration of operation， blood loss during operation and time of bile duct suture by using modified 5-port method were shorter and less than the other two methods. This surgical method was safer and more satisfactory in clinic.

[Key words] Extrahepatic biliary tract calculi；Laparoscope；Choledochoscope；Elder patients

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率也在不斷上升，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病[1]。某些高發(fā)地區(qū)已達(dá)10%，老年人的發(fā)病率尤其高，嚴(yán)重影響人們的身體健康。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)治療是目前較理想和可行的方法，臨床上逐漸得到醫(yī)師們的廣泛認(rèn)可[2，3]。我院采用傳統(tǒng)四孔法、改良三孔法和改良五孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑治療老年肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者，對(duì)三種方法的治療效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2015年7月在我院肝膽外科住院并擬行手術(shù)治療的150例肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石老年患者的臨床資料，其中男86例，女64例，年齡均>65歲。根據(jù)術(shù)式分為A、B、C三組，每組50例，A、B、C三組分別采用改良三孔法、傳統(tǒng)四孔法、改良五孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：腹部MRCP（核磁膽道水成像）、彩超、CT等影像學(xué)均提示膽總管擴(kuò)張，診斷為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)石直徑0.5～1.5 cm，結(jié)石數(shù)小于3顆。所有患者無(wú)胃、十二指腸及肝膽系統(tǒng)外科治療史，術(shù)前明確診斷為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石，臨床表現(xiàn)均有不同程度的右上腹疼痛、發(fā)熱，伴或不伴有黃疸。此前無(wú)嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）患者膽管狹窄者；（2）肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者合并有重癥膽管炎者；（3）合并肝膽惡性腫瘤的患者；（4）有類似或相同腹部手術(shù)史者；（5）患者臨床資料或隨訪資料不完整者。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食12 h，手術(shù)時(shí)采用氣管插管全身麻醉，監(jiān)測(cè)生命體征。A組采用改良三孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑，先于臍孔下緣偏左做10 mm弧形切口，插入氣腹針，充入CO2建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力在12～14 mmHg；10 mm Trocar穿刺成功后，置入30°腹腔鏡探查穿刺點(diǎn)下方及腹腔有無(wú)組織損傷；劍突下沿腹白線做10 mm切口，置入10 mm Trocar，右中下腹做5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，改變體位，取25°角頭高位，向左側(cè)傾斜（25°角）。確定無(wú)組織損傷后，首先行LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)），然后進(jìn)入膽總管取石，取凈結(jié)石后行T管引流術(shù)，縫合固定。小網(wǎng)膜孔置入引流管，手術(shù)結(jié)束。B組采用傳統(tǒng)四孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑，于臍孔、右肋緣下腋前線、右肋緣下鎖骨中線處、劍突下10 mm處行四孔法，右肋緣下腋前線與右肋緣下鎖骨中線處各置入5 mm Trocar，置入腹腔鏡器械，此時(shí)體位頭高腳低，左側(cè)臥位各約30°。其余操作同A組。C組采用改良五孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑，患者體位為“大”字型，于中腹部偏左側(cè)做小切口，置入10 mm Trocar，其余操作過(guò)程同B組。

1.3 相關(guān)觀察指標(biāo)

比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用，術(shù)后隨訪1年，觀察膽結(jié)石殘留、膽道損傷、腹部感染、切口疝、膽萎等手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組之間先進(jìn)行正態(tài)分析和方差齊性檢驗(yàn)，在各組符合正態(tài)分布且方差齊的情況下，采用單因素方差分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療指標(biāo)

150例患者中，10例患者因膽囊三角解剖關(guān)系不清，中轉(zhuǎn)開腹，其中A組5例，B組4例，C組1例。其中C組另有3例患者術(shù)中大出血，同樣中轉(zhuǎn)開腹治療。137例患者成功實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，成功率為91.3%，其中A組45例，成功率為90.0%，B組46例，成功率為92.0%，C組46例，成功率為92.0%。三組間成功率兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三種手術(shù)路徑均取得良好的效果。三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間兩兩比較，A組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)數(shù)據(jù)可見B組比A組的效果略優(yōu)，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排氣時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用三組兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咦≡浩陂g恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。見表1。

2.2三組患者并發(fā)癥情況比較

術(shù)后隨訪一年，均無(wú)膽道損傷、腹部感染、切口疝、膽萎等并發(fā)癥的發(fā)生，有膽結(jié)石殘留患者4例，其中A組2例，B組1例，C組1例。膽瘺患者7例，其中A組2例，B組2例，C組3例。B組患者腹部感染1例，見表2。三組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），已采取措施對(duì)癥治療。

3 討論

肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石是臨床上常見的膽道疾病，可能引起肝外膽管堵塞。目前，LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）是微創(chuàng)手術(shù)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的重要術(shù)式[6]。并逐漸成為微創(chuàng)外科主流技術(shù)，其療效和優(yōu)點(diǎn)逐漸被認(rèn)可，已在臨床上廣泛應(yīng)用[7]。兩鏡的應(yīng)用對(duì)手術(shù)路徑的要求較高，普遍影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，引起患者不同的預(yù)后效果。本研究采用改良三孔法、傳統(tǒng)四孔法和改良五孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑。傳統(tǒng)四孔法建立腹腔鏡手術(shù)路徑，由于其與LC手術(shù)路徑相同，故操作者更為熟悉手術(shù)操作過(guò)程，不過(guò)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高，持針器經(jīng)劍突戳孔入腹后，在某個(gè)特定進(jìn)針角度進(jìn)入縫合膽管縫合困難，因此，將傳統(tǒng)四孔法進(jìn)行改良。改良三孔法術(shù)中取臍下緣偏左，臍上緣偏右分別作切口，因切口分散，器械操作與鏡頭間距有一定距離，較好地減輕了“筷子效應(yīng)”[8]影響，器械之間相互干擾少[9]。頭高左傾程度大于常規(guī)操作體位要求，最大程度顯露膽囊三角，便于手術(shù)操作。手術(shù)操作所需人員較少，容易配合。改良五孔法可明顯降低腹腔鏡下縫合難度。在手術(shù)過(guò)程中，由于膽總管璧血運(yùn)豐富，手術(shù)時(shí)出血易污染視野，因此需首先處理膽囊，擴(kuò)大膽囊三角區(qū)間，充分暴露膽總管走行，切開部位選擇膽總管上段近肝總管、膽囊管和膽總管三者交界處[10]，切開前，預(yù)先凝閉膽管前壁毛細(xì)血管，采取尖刀片刺破膽管璧，根據(jù)結(jié)石數(shù)量確定切口長(zhǎng)度，為保證視野清晰，可采取電凝止血，便于取石。本研究中選擇自劍突下10 mm置入膽道鏡取石，該路徑距離最短，便于術(shù)者更好的取石。有研究表明[11]，采用LCBDE治療后，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.9%，無(wú)膽總管損傷及狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意膽道灌洗液易造成術(shù)后腹腔積液，術(shù)中膽管處于開放狀態(tài)，大量膽汁易外溢到下腹和盆腔，造成腹腔感染[12]。于是在術(shù)中，于肝外window孔旁放置干凈的干燥紗布，這樣積液會(huì)局限于右腹上區(qū)，及時(shí)吸出積液，避免感染及腹腔積液的發(fā)生[13]。本研究中三組患者術(shù)后并未發(fā)生患者腹腔積液或腹腔感染的現(xiàn)象。

膽管縫合時(shí)的理想角度為持針器縱軸平行于待縫合的膽管切口，器械與鏡頭的夾角應(yīng)保持在60°～90°，鏡頭位于抓鉗與持針器的后方時(shí)視野最為自然，降低膽管縫合難度。LCBDE主要有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)[14]：（1）對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾小，最大限度的降低了對(duì)膽道內(nèi)環(huán)境和生理功能的影響；（2）患者胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食早；（3）術(shù)后粘連性腸梗組的發(fā)生概率減少，有助于降低膽道受損的可能[9]，保證十二指腸乳頭括約肌的功能[10]；（4）手術(shù)切口小，下床時(shí)間早，切開感染的機(jī)會(huì)減小，適合于肥胖和糖尿病患者；（5）創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕；（6）療效可靠、恢復(fù)快。通過(guò)膽道鏡可對(duì)肝外膽管全程及肝內(nèi)膽管2級(jí)膽管進(jìn)行探查和取石，并可準(zhǔn)確觀察膽總管下段及乳頭區(qū)的詳細(xì)情況，包括有無(wú)狹窄或其他病變等，是一種安全可靠的手術(shù)方式[15]。本研究表明改良五孔法膽管縫合時(shí)間用時(shí)最短，且加快了手術(shù)進(jìn)程，有效降低術(shù)中出血量，相較之下更為理想，安全性高。

綜上所述，本研究介紹三種方式建立腹腔鏡手術(shù)路徑，對(duì)老年的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石均有明顯的治療效果，故在臨床操作中可根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方法。其中，改良五孔法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和膽管縫合時(shí)間較前兩組短、少，此種手術(shù)方式更加安全、可靠。

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（收稿日期：2017-11-15）