吳志勇，張學(xué)洪，李華泰

1 臨床資料

受控制性正向－逆向內(nèi)膜下尋徑（CART）技術(shù)的啟發(fā)，右冠狀動(dòng)脈（右冠）慢性閉塞病變（CTO）在使用平行導(dǎo)絲技術(shù)、反向CART技術(shù)失敗后，通過微導(dǎo)管注射造影劑造成夾層，成功開通右冠CTO并成功置入支架?，F(xiàn)報(bào)道如下：男，32歲，反復(fù)胸痛入院,總膽固醇（TC）： 4.99 mmol/L，甘油三酯（TG）：1.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.19 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.03 mmol/L。肝、腎功能正常，心臟彩超示左心室射血分?jǐn)?shù)53%。心電圖檢查示：竇性心律，V1～3導(dǎo)聯(lián)呈QS型。造影提示右冠為CTO，病變近端為鈍形且有分支發(fā)出，有橋側(cè)支血管形成。雙側(cè)造影提示閉塞段極長。J-CTO評分為3分（圖1）。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過程（圖2A～2D）：右冠選擇AL1.0指引導(dǎo)管，先后使用fielder XT、pilot150、Gaia first導(dǎo)絲嘗試正向，均失敗。逆向?qū)Ыz技術(shù)時(shí)導(dǎo)絲通過側(cè)支循環(huán)血管，但無法進(jìn)入閉塞段，采用導(dǎo)絲升級及reverse-CART均失敗（圖2A）。在上述方法無效情況下，使用1 ml注射器通過逆向Finecross微導(dǎo)管小心緩慢注射造影劑在正向、逆向?qū)Ыz交接最近處注射造影劑形成局限性線形夾層（圖2B）。遂在正向微導(dǎo)管支持下調(diào)整正向GAIA second導(dǎo)絲（指向造影劑滯留），使正向?qū)Ыz通過該局限性夾層進(jìn)入右冠遠(yuǎn)端（圖2C）。送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，置入支架（圖2D）。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影

圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過程

2 討論

目前CTO介入技術(shù)主要包括正向、逆向以及正向內(nèi)膜下重回真腔（ADR）三種技術(shù)。CART技術(shù)主要用在逆向?qū)Ыz無法進(jìn)入真腔時(shí)，沿逆向?qū)Ыz送入球囊并在閉塞段的假腔內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，控制性地?cái)U(kuò)大局部假腔，之后操控正向?qū)Ыz進(jìn)入該假腔，多可順利通過閉塞段。由于該技術(shù)需要擴(kuò)張側(cè)支血管以便于逆向器械的通過，目前已被反向CART技術(shù)取代，避免了擴(kuò)張側(cè)支血管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。

在此病例中，通過逆向微導(dǎo)管注射造影劑造成血管夾層起到和逆向球囊擴(kuò)張一樣的效果，從而使正向?qū)Ыz通過所造成的夾層進(jìn)入閉塞段遠(yuǎn)端。從而避免球囊通過側(cè)支循環(huán)所造成的血管損傷所可能帶來的并發(fā)癥。與此同時(shí)與球囊擴(kuò)張所產(chǎn)生的的夾層比較，造影劑所造成的夾層往往是在血管壁較疏松部位。一般而言，正向?qū)Ыz走行較逆向?qū)Ыz更容易調(diào)整，在造影劑滯留作為指引方向的情況下，操作正向?qū)Ыz穿過并通過病變閉塞段。

通過逆向微導(dǎo)管使用1 ml注射造影劑造成血管夾層的部位盡可能選擇在正向?qū)Ыz和微導(dǎo)管最為接近的血管段，避開鈣化病變處。注射方法為“透視、平穩(wěn)、緩慢”的原則即在X線透視下通過微導(dǎo)管緩慢用力注射造影劑，造成局限性造影劑滯留即可。