李雪蓮，陳文蘇，李承宗，李菲，張超群，韓曙光，王佳麗，王志榮，張卓琦

目前，對(duì)于藥物治療效果欠佳的心房顫動(dòng)（房顫），導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一線(xiàn)治療手段[1，2]，不過(guò)盡管手術(shù)療效較好，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率還是嚴(yán)重影響了其臨床應(yīng)用。有數(shù)據(jù)顯示，陣發(fā)性房顫的首次手術(shù)成功率在70%～80%，而持續(xù)性房顫僅60%[2]。就術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，大量研究提示，術(shù)后肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是多數(shù)患者復(fù)發(fā)的主因[3]。

心臟磁共振成像（CMR）具有良好的軟組織分辨率和空間分辨力，是心臟解剖結(jié)構(gòu)、功能形態(tài)及血流灌注等方面診斷和評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，其多角度、多層面、多參數(shù)成像方式可以清晰、直觀地顯示肺靜脈、左心房及左心耳區(qū)域的結(jié)構(gòu)功能及形態(tài)特征[5]。利用3D掃描技術(shù)進(jìn)行三維重建獲得左心房容積，有助于對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制及心房和肺靜脈的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。目前國(guó)內(nèi)多僅利用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）在術(shù)前評(píng)估左心房-肺靜脈解剖特點(diǎn)，關(guān)于射頻消融手術(shù)前后左心房容積和肺靜脈形態(tài)功能發(fā)生了何種變化，尚乏研究。本研究旨在利用延遲增強(qiáng)心臟磁共振3D檢查對(duì)房顫患者及健康成人進(jìn)行對(duì)照研究，同時(shí)觀察手術(shù)前后左心房及肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積變化，并探討其與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2016-02至2017-03在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的房顫患者78例（房顫組），平均年齡為（57.8±13.0）歲，男性47例，女性31例。入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫診斷明確且有客觀診斷依據(jù)（心電圖、心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有體內(nèi)金屬異物置入者（植入性起搏器、鋼釘、鋼板等）；（2）幽閉恐懼癥患者；（3）紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或心原性休克；（4）腫瘤晚期患者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全。另外，納入20例健康成年人作為正常對(duì)照組，平均年齡為（35.5±13.6）歲，男性13例。

78例房顫包括46例陣發(fā)性房顫患者（陣發(fā)性房顫亞組）和32例持續(xù)性房顫患者（持續(xù)性房顫亞組）。這些房顫患者有2例合并瓣膜病，1例合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、13例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，3例合并糖尿病，47例患有高血壓，4例合并心力衰竭，8例合并腦卒中。78例房顫患者中共有66例行射頻消融術(shù)，術(shù)中及術(shù)后隨訪(fǎng)（180±20）天期間，17例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)亞組），49例無(wú)復(fù)發(fā)（無(wú)復(fù)發(fā)亞組），均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

所有受試者在入組時(shí)及房顫手術(shù)組患者在術(shù)后6個(gè)月均行CMR檢查。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求并獲得患者知情同意。

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips公司Ingenia 3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，胸前四導(dǎo)聯(lián)向量心電觸發(fā)及呼吸導(dǎo)航檢測(cè)裝置。常規(guī)掃描包括黑血序列及亮血系列電影成像，分別行左心室兩腔心長(zhǎng)軸、四腔心長(zhǎng)軸、左心房橫軸位、左心房矢狀位及6～8層左心室短軸掃描。首過(guò)灌注對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），以0.1 mmol/kg、4～5 ml/s流速注射，注射與掃描同時(shí)開(kāi)始。心肌灌注完成后立即以2 ml/s的流速追加0.1～0.15 mmol/kg劑量的對(duì)比劑，同時(shí)追加20 ml生理鹽水。首過(guò)灌注后10～15 min行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)（PSIR）的T1Wl掃描，根據(jù)獲得的最佳T1時(shí)間行心肌延遲強(qiáng)化掃描，包括左心房橫軸位切面、6～8層左心室短軸切面，左心室兩腔心切面及四腔心切面各一層。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）6.15/3.0 ms，翻轉(zhuǎn)時(shí)間 230～320 ms，翻轉(zhuǎn)角度 10°，分辨率1.25 mm×1.25 mm×2.5 mm，間距 -1.8 mm，層厚6.0 mm，重建分辨率0.625 mm×0.625 mm×1.25 mm。

1.3 圖像測(cè)量與分析

應(yīng)用星云工作站（荷蘭 Philips）及QMASS 4.20（萊頓大學(xué) MEDIS公司）心臟分析軟件處理圖像，根據(jù)冠狀位、矢狀位、軸位三維圖像確認(rèn)各肺靜脈位置及肺靜脈變異情況，分別測(cè)量并記錄各肺靜脈口在矢狀位上垂直血流方向的最大橫截面積（CSA），利用QMASS 4.20心臟分析軟件手動(dòng)勾畫(huà)心內(nèi)膜及心外膜輪廓，分析心功能并重建左心房三維模型，利用容積再現(xiàn)方法軟件自動(dòng)計(jì)算其三維容積。每位受試者由2名資深放射科醫(yī)師對(duì)各肺靜脈口最大橫截面積及左心房容積各測(cè)量1次，2次測(cè)量間隔1周，取2次測(cè)量的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 射頻消融手術(shù)方式

所有行射頻消融手術(shù)的房顫患者均在2%利多卡因局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈送入10極電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，穿刺右股骨靜脈，送入8.5 F鞘，2次穿刺房間隔，放置2根Swartz鞘管于左心房后，注入肝素（100 IU/kg），鞘管尾端給予稀釋肝素生理鹽水持續(xù)滴入預(yù)防血栓形成。首先經(jīng)Swartz鞘管進(jìn)行左右肺靜脈造影，選擇與肺靜脈大小相近的Lasso導(dǎo)管（Biosense Webster）經(jīng)Swartz鞘送入各個(gè)肺靜脈內(nèi)記錄消融前后的肺靜脈電位，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完成左心房及肺靜脈的電解剖學(xué)圖像融合，在此基礎(chǔ)上完成消融，消融能量由冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（強(qiáng)生ST導(dǎo)管）提供，消融部位為環(huán)肺靜脈前庭部位（肺靜脈開(kāi)口外0.5～1.0 cm）。

消融設(shè)置：功率30～35 W，溫度43℃，生理鹽水流速17 ml/min。每處放電直至該處雙極電位振幅降低＞70%，或已成為碎裂電位，或放電時(shí)間已達(dá)30 s。消融后應(yīng)用消融導(dǎo)管線(xiàn)上起搏驗(yàn)證肺靜脈電位隔離，在未隔離處補(bǔ)點(diǎn)，達(dá)到肺靜脈電隔離。若未能成功轉(zhuǎn)復(fù)，則給予電復(fù)律，觀察15 min。若仍未能轉(zhuǎn)復(fù)，則加行其他徑線(xiàn)消融（左心房峽部，左心房頂部，右心房峽部，左、右肺靜脈消融環(huán)間等）或碎裂電位消融，至房顫轉(zhuǎn)為竇性心律或碎裂電位消失。

1.5 消融后處理和隨訪(fǎng)

手術(shù)成功定義為術(shù)后3個(gè)月無(wú)抗心律失常藥物治療、無(wú)復(fù)發(fā)。所有完成環(huán)肺靜脈前庭消融的房顫患者術(shù)后繼續(xù)口服達(dá)比加群酯2個(gè)月，持續(xù)性房顫患者常規(guī)服用可達(dá)龍，3個(gè)月后停藥觀察消融效果。采用電話(huà)、門(mén)診或者住院隨訪(fǎng)的方式。

隨訪(fǎng)的主要研究終點(diǎn)事件如下：（1）術(shù)后復(fù)發(fā)定義為有或無(wú)癥狀患者，任意一次心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖或者長(zhǎng)程心電記錄儀記錄到＞15 s的房顫等房性心律失常事件；（2）手術(shù)并發(fā)癥（肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、心臟壓塞）等安全性終點(diǎn)事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

所有資料采用SPSS 17.0軟件處理，所有定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間定量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)資料率以百分比表示（%），兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸法，分析各因素與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與正常對(duì)照組受試者臨床資料比較（表1）

通過(guò)比較臨床資料可見(jiàn)，與正常對(duì)照組比較，房顫組平均年齡明顯較大，高血壓、CHA2DS2-VaSc評(píng)分和腦卒中比例也顯著較高。其中，陣發(fā)性房顫亞組的平均年齡比持續(xù)性房顫亞組明顯較小，提示房顫是一種進(jìn)展性疾病。

表1 房顫組和正常對(duì)照組受試者臨床資料比較[例（%）]

2.2 房顫組與正常對(duì)照組以及各亞組受試者左心房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)特征的比較

2.2.1 房顫組與正常對(duì)照組受試者比較（表2）

所有受試者肺靜脈及左心房均顯示良好，無(wú)肺靜脈畸形引流。受試者上肺靜脈開(kāi)口均大于下肺靜脈開(kāi)口，且右上肺靜脈開(kāi)口大于左上肺靜脈開(kāi)口。與正常對(duì)照組相比，房顫組左右上肺靜脈的開(kāi)口最大橫截面積以及左心房容積均顯著增大（P＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著降低（P=0.044）；亞組分析顯示：持續(xù)性房顫亞組左右上肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積及左心房容積均顯著高于陣發(fā)性房顫亞組（P值均＜ 0.05），提示房顫發(fā)生與上肺靜脈及左心房大小的關(guān)系密切。

表2 房顫組和正常對(duì)照組受試者術(shù)前左心房及肺靜脈結(jié)構(gòu)特征比較（±s）

表2 房顫組和正常對(duì)照組受試者術(shù)前左心房及肺靜脈結(jié)構(gòu)特征比較（±s）

注：CSA：開(kāi)口橫截面積；LSPV：左上肺靜脈；LIPV：左下肺靜脈；RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈；LAV：左心房容積；LAEF：左心房射血分?jǐn)?shù)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與正常對(duì)照組比較*P＜0.05；與陣發(fā)性房顫亞組比較△P＜0.05

參數(shù) 正常對(duì)照組(n=20)房顫組 (n=78)陣發(fā)性房顫亞組(n=46)持續(xù)性房顫亞組(n=32)LSPV CSA (mm2) 236.3±76.9 276.8±70.9* 289.1±69.2*△LIPV CSA (mm2) 162.1±37.1 181.0±47.9 181.8±51.9 RSPV CSA (mm2) 261.1±52.5 319.6±77.3* 314.9±66.8*△RIPV CSA (mm2) 198.8±42.2 225.8±68.4 228.7±45.3 LAV (ml) 61.4±7.2 78.3 ±13.1* 90.7±20.5*△LAEF (%) 41.2±11.5 40.1±9.8 40.0±10.2 LVEF (%) 63.7±8.1 52.1±12.0* 51.7±11.0*

2.2.2 行射頻消融術(shù)房顫患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月亞組分析

（1）肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積和左心房容積變化：與術(shù)前相比，復(fù)發(fā)亞組的右上肺靜脈開(kāi)口在術(shù)后顯著增大，而其他肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)復(fù)發(fā)亞組左上肺靜脈、兩右肺靜脈的開(kāi)口最大橫截面積術(shù)后均顯著減?。≒均＜0.05），左下肺靜脈術(shù)前術(shù)后相比相似。這提示，右上肺靜脈開(kāi)口大小對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)影響較大。在左心房容積，與術(shù)前比較，無(wú)復(fù)發(fā)亞組術(shù)后明顯降低，復(fù)發(fā)亞組術(shù)后顯著增大（表3），這提示房顫的復(fù)發(fā)與左心房進(jìn)行性擴(kuò)大有關(guān)。

表3 無(wú)復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)亞組患者各肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積和左心房容積手術(shù)前后變化（±s）

表3 無(wú)復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)亞組患者各肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積和左心房容積手術(shù)前后變化（±s）

注：LSPV：左上肺靜脈；CSA：開(kāi)口橫截面積；LIPV：左下肺靜脈；RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈；LAV：左心房容積。與術(shù)前比較*P＜0.05

參數(shù) 無(wú)復(fù)發(fā)亞組 (n=49) 復(fù)發(fā)亞組 (n=17)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后LSPV CSA (mm2)279.6 ±67.8 252.75±60* 265.3±54.0 283.8±73.6 LIPV CSA (mm2) 181.4±57.8 170.9±49.0 172.4±27.5 181.8±39.9 RSPV CSA (mm2)302.4±60.9 273.3±62.8*335.8 ± 82.8 381.1±76.4*RIPV CSA (mm2)223.9±58.2 213±48.3*224.6±52.0 223.8±49.2 LAV (ml) 78.3±13.1 70.5±11.7* 91.6±10.1 97.5±12.8*

（2）無(wú)復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)兩亞組術(shù)后左心房容積的減小與左上肺靜脈[（r=0.407，P=0.01）、右上肺靜脈（r=0.697，P=0.001）]、左下肺靜脈（r=0.626，P＜ 0.01）以及右下肺靜脈（r=0.184，P=149）的開(kāi)口最大橫截面積的減小顯著相關(guān)。這提示，肺靜脈擴(kuò)張可能和增大的左心房牽拉作用有一定相關(guān)性。

（3）多因素分析顯示，左心房容積（HR=1.05，P＜0.01）及右上肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積（HR=1.09，P=0.046）仍與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)（表4）。

表4 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素Logistic分析

3 討論

關(guān)于房顫發(fā)生機(jī)制與肺靜脈的關(guān)系，既往大量研究已證實(shí)房顫肺靜脈起源的異常觸發(fā)灶多位于上肺靜脈[6]， Rostock等[6]研究提出“房顫致房顫”也發(fā)生在肺靜脈，即肺靜脈異位起搏點(diǎn)誘發(fā)房顫，而房顫又進(jìn)一步引起左心房及肺靜脈的重構(gòu)。本研究中持續(xù)性房顫亞組左右上肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積較正常對(duì)照組、陣發(fā)性房顫亞組均顯著增大這一結(jié)果也支持了這一觀點(diǎn)。此外我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)粗大的肺靜脈在線(xiàn)性消融時(shí)不能形成透壁性損傷的漏點(diǎn)概率增大，另外由于左心房-肺靜脈區(qū)域電傳導(dǎo)的高度異向性，異位起搏靶點(diǎn)出現(xiàn)的概率增加，且消融位置過(guò)深，導(dǎo)致電傳導(dǎo)恢復(fù)的機(jī)率增高；另外肺靜脈增粗者可能伴有心房?jī)?nèi)電重構(gòu)，房顫子波的發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制仍然存在，仍可能發(fā)生房顫等房性心律失常事件。目前關(guān)于消融術(shù)后肺靜脈開(kāi)口橫截面積減小這種改變的機(jī)制說(shuō)法不一。Dong等[7]提出，肺靜脈直徑的減小可能與術(shù)后恢復(fù)竇性節(jié)律引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。Hauser等[8，9]提出，術(shù)后肺靜脈開(kāi)口變小與開(kāi)口瘢痕程度顯著相關(guān)。

其次，房顫致左心房重構(gòu)包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)以及收縮重構(gòu)，可表現(xiàn)為心房肌纖維化、左心房擴(kuò)大等[10-12]。何衛(wèi)等[13]研究犬的房顫模型發(fā)現(xiàn)增齡和房顫時(shí)，左心房心肌組織中膠原組織增多、心肌纖維化加重，心房間質(zhì)纖維化擾亂了心房局部興奮或沖動(dòng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致房?jī)?nèi)傳導(dǎo)的不均一性，易于形成折返，促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。由此可見(jiàn)擴(kuò)大的心房結(jié)構(gòu)具有重要的電生理效應(yīng)，隨著左心房的擴(kuò)大，發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性增加，而房顫又進(jìn)一步加重左心房的重構(gòu)。有研究顯示，房顫引起的左心房及肺靜脈重構(gòu)在恢復(fù)竇性心律后是可逆的[14,15]，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上進(jìn)一步比較了逆轉(zhuǎn)的程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月時(shí)逆轉(zhuǎn)重構(gòu)未恢復(fù)至正常對(duì)照組水平，對(duì)于是否能夠完全恢復(fù)至正常水平或其恢復(fù)的時(shí)限尚需進(jìn)一步研究。

最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，房顫組左心房及左心室的功能均低于正常對(duì)照組。當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，左心房機(jī)械運(yùn)動(dòng)失去正常協(xié)調(diào)，結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而繼發(fā)左心房壓力和容積負(fù)荷增加，表現(xiàn)為左心房的初級(jí)泵、儲(chǔ)存功能的減低，最終影響心室收縮功能[16]。而這些改變又會(huì)促使房顫持續(xù)、慢性發(fā)展，因此，盡早干預(yù)治療，控制左心房擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素有助于阻止甚至逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究具有一定局限性，首先研究的目的之一是觀察房顫患者左心房及肺靜脈開(kāi)口最大橫截面積的變化，但目前尚缺乏患者發(fā)病前的相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)法精確評(píng)估術(shù)后逆轉(zhuǎn)程度。其次，納入的研究樣本量較少。

綜上所述，射頻消融術(shù)可逆轉(zhuǎn)房顫患者左心房及肺靜脈的重構(gòu)，房顫的復(fù)發(fā)與左心房進(jìn)行性擴(kuò)大及肺靜脈的擴(kuò)張密切相關(guān)。利用CMR能夠準(zhǔn)確地評(píng)估左心房及肺靜脈這種形態(tài)及功能的改變[17,18]，為心血管疾病在未來(lái)定量結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)提供了強(qiáng)有力動(dòng)態(tài)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。

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