袁由生，王照謙，賈崇富，楊志強(qiáng)，孫喜霞，鄒玉潔

1 臨床資料

患者男性，68歲，5年前無明顯誘因心悸，持續(xù)2～3小時(shí)，突發(fā)突止，無胸悶、胸痛，未予診治。近1個(gè)月心悸發(fā)作頻繁，每次持續(xù)時(shí)間約10小時(shí)?；颊哂?0年吸煙史，平均10支/d，無高血壓、糖尿病病史。急診心電圖示室上性心動(dòng)過速，心率148次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體1.740 mg/L（正常值＜0.5 mg/L）。臨床為除外肺動(dòng)脈栓塞，急診行肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查。計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）平掃示升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段略低密度占位；CTA示升主動(dòng)脈內(nèi)一圓柱狀充盈缺損，大小約5.5 cm×2.2 cm，病灶長軸與血流方向一致，近端附著于升主動(dòng)脈左前壁，遠(yuǎn)端游離（圖1）。肺動(dòng)脈未見栓塞，考慮為升主動(dòng)脈漂浮血栓。外科行升主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)中見與升主動(dòng)脈壁相連、大小約為6 cm×2 cm×2 cm的漂浮血栓，病理診斷為血栓機(jī)化及動(dòng)脈粥樣硬化改變。術(shù)后患者心悸癥狀改善，心電圖示心率87次/min。術(shù)后超聲復(fù)查示升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)后，管腔通暢。

圖1 升主動(dòng)脈漂浮血栓的計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影征象

2 討論

主動(dòng)脈血栓主要繼發(fā)于較嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈炎等，多為附壁血栓，常見于腹主動(dòng)脈下段。而主動(dòng)脈漂浮血栓（AFT）較為罕見，升主動(dòng)脈漂浮血栓更鮮有報(bào)道。AFT臨床表現(xiàn)不典型，但血栓脫落時(shí)可致臟器梗死甚至危及生命，因此早期診斷有重要意義。AFT病因尚不明確，與多種因素有關(guān)，如吸煙、高齡、凝血性疾病等。本例老年患者就具有相關(guān)AFT易發(fā)因素。AFT影像學(xué)征象主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈管腔內(nèi)部分附壁、部分游離的長條狀充盈缺損，無強(qiáng)化，血栓長軸與血流方向一致，在超聲心動(dòng)圖、磁共振成像及CTA后處理電影中可見血栓游離部分隨血流飄動(dòng)。AFT在影像學(xué)上需要與動(dòng)脈粥樣斑塊、附壁血栓及腫瘤性疾病相鑒別，AFT增強(qiáng)掃描后不強(qiáng)化及典型的CT征象使之較易鑒別。另外正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(PET/CT)對主動(dòng)脈腫瘤與漂浮血栓的鑒別有價(jià)值。本例AFT體積大且位于升主動(dòng)脈，血流沖擊力較大，為避免血栓脫落，外科根據(jù)血栓的部位及性質(zhì)行升主動(dòng)脈置換術(shù)。術(shù)后患者心悸癥狀得到明顯改善。目前主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心臟CTA已廣泛用于臨床，軸位圖像聯(lián)合應(yīng)用多曲面重組及容積重組圖像等多種CT后處理技術(shù)，可以直觀顯示AFT的結(jié)構(gòu)特征、病變位置及范圍，明確主動(dòng)脈分支血管及肺動(dòng)脈有無栓塞，以及是否伴有其他并發(fā)癥，例如腹部臟器梗死等。這提示，影像科醫(yī)師在觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心臟CTA等圖像時(shí)應(yīng)注意有無AFT這一少見征象，避免臨床漏診、誤診，尤其是具有吸煙史、高齡及高凝水平的患者，這對于早期診治AFT及改善其預(yù)后具有重要意義。