宋欣芫 王 申

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)的防治核心不僅是藥物治療，患者主動積極參與治療和自我管理的各項決策更是防治成敗的關鍵，疾病分為 1～5期，3期分為 3a和 3b[1]，多數 3a～4期患者以門診治療為主，院外自我管理處于中等偏下水平[2]。因其病因及并發(fā)癥多，需要多元化健康教育及隨訪管理[3]，然而由于環(huán)境限制、教育人員缺乏及傳統(tǒng)教育手段單一不連續(xù)未能滿足疾病管理需求。5A模式近年應用于少數慢病門診隨訪管理取得良好療效，符合CKD患者以自我管理為核心的需求[4]，但尚未應用于CKD門診患者健康教育干預性研究。我科自2015年增加專病門診由腎科醫(yī)生和護士共同出診，給予3a～4期患者5A模式教育，即評估(Assess)、同意(Agreement)、建議(Advise)、幫助(Aid)、隨訪(Arrangement)，取得較好成效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4-9月本院腎科門診100例CKD3a～4期患者，隨機分為觀察組及對照組各50例。納入標準：符合KDIGO指南[1]CKD診斷分期標準；年齡在18～85周歲；認知功能正常，有閱讀能力；自愿參加研究；已在本院腎科就診2次以上；自我管理能力基線水平等級為“差”。排除標準：有嚴重并發(fā)癥如尿毒癥心包炎、惡性高血壓。剔除標準：失訪即未能堅持在本院腎科門診固定醫(yī)護隨訪干預6個月；對照組接受微信公眾平臺教育者；疾病惡化需透析或移植；干預過程藥物治療方案有所調整。

1.2 干預方法 均由研究者組織實施，兩組集體教育分別在每月第一和第二周周四下午CKD教室進行。

1.2.1 對照組 此部分患者接受腎科門診醫(yī)生評估病情調整治療方案，給予集體教育，每次約60 min，包括了解腎臟、生活方式調整、飲食治療、用藥護理、常見合并癥預防、替代治療選擇，并發(fā)送相關材料，告知復查頻率。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上每月復診時給予5A模式教育，見圖1。首次≥30 min、再次≥15 min。

圖1 5A模式教育

①評估 評估患者一般資料、生活方式及飲食用藥后建立個人檔案及數據庫。②同意鼓勵患者主動參與疾病的決策治療過程，征求同意監(jiān)管其院外生活、飲食及治療情況，簽署知情同意書。③建議 結合評估及化驗根據KDIGO指南給予生活方式及心理輔導，結合中國腎臟病食物交換份制定飲食處方，建議每周運動5次且每次≥30 min，包括有氧、抗阻及有氧聯合抗阻運動。確定疾病風險后與患者共同確定健康計劃及落實時間。④幫助給予包含標準控鹽勺、油壺、隨訪日志及就診流程卡的資料袋，指導其監(jiān)測記錄院外用藥、血壓血糖、復診前3日飲食、睡眠及運動時間于隨訪日志上；制定疾病分期教育課表，編制配套課件分次講解，給予常見癥狀護理處方；利用1:1食物模具、常見食物成份表及高磷高鉀高嘌呤食物圖譜指導落實飲食；在病歷本上書寫要點及飲食處方并錄入數據庫；通過微信公眾號每周推文4次（了解腎臟、護腎生活助手、腎病飲食吃好、腎臟替代治療），針對性指導留言者；醫(yī)護患共同建立微信群，護士24 h配備手機及時解決與患者疾病相關問題，幫助落實建議。⑤隨訪 由醫(yī)護共同評估疾病風險，遵囑安排患者復診時間并錄入警示系統(tǒng)，提前3天短信提醒復診。要求患者復診時攜帶隨訪日志交由護士評估院外情況，攜帶復診前一日24 h尿液測定每日鈉鹽及蛋白質攝入量進而評估飲食依從性[5]，根據數據庫先期資料評估計劃完成度，對未完成內容詢問原因給予建議幫助，共同調整健康計劃。每3個月行人體成份儀及SGA評估，安排營養(yǎng)師等學科介入及復診時間，對未按時復診超過一周者電話隨訪，如此開展閉環(huán)持續(xù)的隨訪教育。

1.3 研究工具 收集并比較全程參與研究者干預前及干預6個月后資料變化。

1.3.1 一般資料調查 自行設計，包括社會人口學及疾病信息。

1.3.2 自我管理能力 采用CKD患者自我管理量表[2]，經檢驗 Cronbach’α 系數為 0.902，具有較好的信效度。包括飲食、治療、軀體活動、社會心理4個維度，采用4級評分法，總分在31～124分，分數越高提示自我管理能力越好。分析時釆用得分指標=實際得分/可能最高得分×100%，分為三等級，即差：＜60%；中等：≥60%且＜80%；良好：≥80%。

1.3.3 臨床實驗室指標達標率 根據KDIGO指南及我院3a～4期門診患者疾病現狀制定評價指標標準，見表1。達標率=達標總數/觀察總例數×100%；身體質量指數(Body mass index,BMI)=體重(kg)/身高(m)2

表1 評價指標標準

1.4 質量保證 兩組患者由不同門診相同腎科醫(yī)生診療，問卷均由研究者取得患者信任后采用統(tǒng)一指導語指導填寫，如有漏洞修改核對無誤后當場收回。公眾號由研究者查閱文獻撰寫，護士長審核后發(fā)送。血壓及體重用門診固定血壓計體重秤測量。雙人錄入雙人核對數據。研究完成時觀察組未能按時接受集體教育及藥物調整各1例，對照組未能按時參加集體教育1例及失訪4例。對照組45例及觀察組48例全程參與研究，發(fā)放問卷193份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料處理均采用SPSS17.0軟件，計數資料采用頻數、構成比表示，率的比較采用Pearson卡方檢驗；計量資料用±s表示，組內及組間比較分別采用配對及獨立樣本t檢驗，所有統(tǒng)計檢驗顯著性水平均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組比較無顯著差異 （P＜0.05），見表2。

表2 一般資料 [例數（構成比，%）]

2.2 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 干預前兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。干預后對照組患者自我管理能力無顯著變化（P＞0.05），觀察組患者自我管理能力較前顯著提高（P＜0.001），且較對照組顯著（P＜0.001）,有統(tǒng)計學意義。見表 3。

2.3 干預前后兩組患者臨床實驗室指標達標率的比較 干預前兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。干預后對照組各項指標達標率無顯著變化（P＞0.05），觀察組除舒張壓其余指標達標率顯著提高（P＜0.05），且較對照組顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。 見表 4。

表3 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 （分，±s）

表3 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 （分，±s）

組 別 n 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前觀察組 45 20.84±2.50 21.00±2.10 19.49±3.33 19.47±3.31 11.49±2.05對照組 48 20.94±3.33 33.41±4.41 18.98±3.41 29.88±3.92 11.38±2.31 t 0.163 -17.139 0.729 -13.791 0.242 P 0.871 ＜0.001 0.468 ＜0.001 0.809飲食 治療 軀體活動 社會心理干預后11.71±1.73 14.81±1.96-8.065＜0.001干預前12.24±2.14 12.25±2.25-0.022 0.982干預后12.16±1.88 14.42±1.85-5.841＜0.001總分干預前 干預后64.07±4.63 6.33±4.40 63.54±6.03 93.71±7.15 0.473 -23.676 0.637 ＜0.001

表4 干預前后兩組患者臨床生理實驗室指標達標率比較[n（%）]

3 討論

3.1 5A模式教育有利于提高患者自我管理能力 多數慢性腎臟病患者缺乏自我管理知識技能[2]，而傳統(tǒng)門診單純依靠醫(yī)生診療缺少多專業(yè)學科協(xié)助，不利于對患者系統(tǒng)教育及隨訪管理，單純集體教育缺乏后續(xù)支持及針對性，本研究提示不利于提高患者自我管理能力，而5A模式教育可顯著提高患者飲食、治療、軀體活動及心理自我管理能力，從“差”提高到“中等偏上”水平，較集體教育干預效果顯著，與于萍[2]研究基本一致。該模式同意環(huán)節(jié)與患者建立良好的醫(yī)患關系，增加其對隨訪管理的重視程度，共同制定階段性改善目標具體可行。按照課程表借助教育模具分次講解避免遺漏重點及填鴨式教育，有效提高疾病認知度。隨訪日志如實反饋院外情況，變被動管理行為為主動，詢問未完成原因進而強化教育。解除患者關于運動量及時間把握不準確引起腎損傷的顧慮，改善軀體活動自我管理行為。通過尿檢結合三日飲食日記量化管理進而針對性改善飲食管理行為。微信群公眾號多媒體教育及緊急電話增加醫(yī)護患三方交流及時性及廣泛性，增加患者歸屬感。對未能按時復診者電話隨訪，發(fā)揮家屬監(jiān)督作用，避免失訪。

3.2 5A模式教育有利于提高患者臨床實驗室指標達標率 研究證實高血壓、蛋白尿、血糖、血脂、血尿酸等是影響CKD進展的可人為管理因素[3]，通過飲食運動干預可有效改善甘油三脂、血紅蛋白、尿酸及血壓水平[6-8]，提示可針對這些因素綜合干預治療。單純集體教育缺乏個體評估及系統(tǒng)管理，本研究提示不利于改善臨床實驗室指標，而5A模式教育較其改善效果顯著，可提高患者收縮壓、BMI、血尿酸、血紅蛋白、血甘油三酯達標率，與于萍[2]研究基本一致。該模式增加專病門診及由醫(yī)護組成核心管理團隊提供多學科系統(tǒng)治療及整體管理，將患者診療評估等納入共享數據庫，護士及時總結反饋病情，強化達標率。隨訪日志及警示系統(tǒng)強化患者長期治療意識，保障隨訪治療連續(xù)性。隨著鈉鹽及蛋白質攝入量接近推薦值，軀體活動量增加，進而改善臨床指標達標率。

4 小結

5A模式教育安全性高、便捷經濟，彌補集體教育手段單一、缺乏后續(xù)支持及針對性的缺陷，是以自我管理為核心理念的?？谱o士責任制護理，從閉環(huán)教育流程中細化自我管理培訓方法，提供用藥、生活方式及飲食綜合治療及系統(tǒng)管理，滿足多元化護理及治療需求，有效提高CKD3a～4期門診患者自我管理能力，改善臨床實驗室指標，健康教育效果顯著。

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