陳少源 謝云清 劉美玲 吳翔燕 林海寧 陳 瑩

（寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已被公認為是嚴重/終末期膝關(guān)節(jié)病變治療方式中最具有效性的類型[1]，對于受術(shù)者膝關(guān)節(jié)功能改善、關(guān)節(jié)畸形矯正與關(guān)節(jié)疼痛解除等均具備較高治療價值[2]。目前對于該類手術(shù)的護理主要集中于手術(shù)本身的圍術(shù)期護理及術(shù)后的功能鍛煉護理方面，但其實該類患者的術(shù)前肢體功能鍛煉亦不容忽視，科學合理的術(shù)前功能鍛煉有利于病變關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的增強，并可幫助患者增強術(shù)前體質(zhì)體能，使其更易于形成對術(shù)后功能鍛煉的適應性，從而可發(fā)揮對患者行走功能的早日恢復促進效應。已有研究者意識到了術(shù)前功能鍛煉護理的積極性并進行了相應的研究與探索，獲得了一些較為可靠的研究成果，但由于各醫(yī)院護理條件的差異性，盲目武斷地引入和推行各類護理成果可行性并不高，故本研究嘗試采用循證護理結(jié)合本院的實際情況對收住于我院的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓練護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月至2017年6月于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者110例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各55例，共11例因各種原因退出研究，其中觀察組4例，對照組7例。觀察組51例患者中男28例，女23例，年齡 （57.14±6.12）歲；對照組47例患者中男27例，女21例，年齡（56.24±6.84）歲。兩組置換術(shù)手術(shù)病例在年齡、性別、原發(fā)病、置換肢體的比較無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 實施方法 對照組接受常規(guī)術(shù)前功能訓練護理，在患者入院之后，由責任護士通過口頭講解與示范方式為患者提供股四頭肌與腘繩肌等內(nèi)容的術(shù)前功能訓練護理，股四頭肌每日訓練10～20次，每次5～10 min，腘繩肌訓練內(nèi)容為俯臥位狀態(tài)下屈膝關(guān)節(jié)，每日訓練100～500次。觀察組接受循證術(shù)前功能訓練護理，具體實施方式如下。

1.2.1 依從性負面影響因素的循證護理。①疼痛。疼痛是導致患者術(shù)前功能訓練意愿低下的重要影響因素[3]，本項目在相關(guān)研究的基礎上，結(jié)合我科實際，采用訓練前關(guān)節(jié)熱敷和訓練后冷敷的方式來緩解疼痛，疼痛劇烈者以非甾體類止痛藥口服鎮(zhèn)痛。②負面情緒。患者常因手術(shù)疑慮與恐懼、術(shù)后康復結(jié)局迷茫等而對術(shù)前訓練表現(xiàn)出低依從性[4]。李正疆等[5]的研究提示，對患者施加針對性心理疏導有利于改善其不良心理狀態(tài)，我科用平視溝通法加強護患溝通有效性，向護理對象強調(diào)說明心理壓力與負面情緒對疾病控制康復的負效應，鼓勵患者充分表達與宣泄不良心態(tài)，教會其以放松法、音樂療法等緩解負性心理。③教育不到位。陸莉莉[6]指出，肌肉等長收縮鍛煉等動作無法直接觀察，易致患者對訓練效果與訓練方式的正確性產(chǎn)生質(zhì)疑，患者文化程度與學習能力等的差異性則對個性化教育模式的需求度較高[7]，故在教育方式上依據(jù)不同患者學習能力與習慣，綜合應用示范法、回饋法、圖片法、動態(tài)播放法等多種知識技能傳播形式，同時注意對訓練時的可能性不適進行預告知與原因解釋，幫助患者在了解術(shù)前功能訓練的基礎上降低其面對訓練不適時的心理反應程度與抵觸情緒。

1.2.2 術(shù)前訓練時間設計的循證護理?，F(xiàn)階段對于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前功能訓練開始及持續(xù)時間均尚無統(tǒng)一標準，本研究結(jié)合實際護理活動開展能力及循證依據(jù)，將術(shù)前訓練開始時間設計為術(shù)前15日[8]。在患者首次門診時，由經(jīng)過培訓的護理人員對患者實施一對一術(shù)前康復訓練PPT課件教育及示范，患者自門診回家后，由護理人員每日短信提醒訓練，每3日1次微信在線觀察指導訓練。

1.2.3 術(shù)前訓練內(nèi)容設計的循證護理。股四頭肌是膝關(guān)節(jié)病變中萎縮最早而恢復最晚的肌群，腘繩肌則做為膝關(guān)節(jié)最重要的屈膝控制肌而存在，故將術(shù)前訓練重點集中于對股四頭肌與腘繩肌的訓練，分別采用股四頭肌不負重漸進強化式功能訓練法 （在臥位、膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，進行靜力型等長收縮訓練、直腿抬高訓練，訓練頻次為每日10～20次，每次訓練時長為5～10 min）與腘繩肌等長收縮運動訓練法（俯臥位狀態(tài)下屈曲膝關(guān)節(jié)，每日訓練100～500次），此外指導患者進行平臥位肌力鍛煉 （取平臥位行直腿抬高動作，抬高至離床面約30°，懸空停滯10 s后放下，每日訓練100～500次）、踝泵鍛煉（于不負重狀態(tài)下，行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸訓練，每次堅持5～10 s，放松5 s，每日訓練500次）、關(guān)節(jié)活動度鍛煉（于不負重狀態(tài)下，進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，逐日增加度數(shù)直至無法耐受為止，每次訓練30 min，每日訓練4次）等，將各類訓練的項目、次數(shù)、時間等以紙質(zhì)表格形式進行展示，具體的訓練動作與流程制作成圖文對照手冊和真人示范視頻向患者發(fā)放與播放。

1.3 評價方法 ①自行編制人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓練依從性測評量表，于手術(shù)前1日對患者進行評價，完全依從：患者按照護士要求按項目、按時、按量完成功能訓練，部分依從：患者進行功能訓練，但存在訓練項目不全/訓練頻次不夠/訓練時長不足等情況，不依從：患者僅偶爾進行訓練或不訓練，完全不依從至完全依從分別賦分1～3分，分值越高則該患者術(shù)前功能訓練依從性越高。②選擇膝關(guān)節(jié)HSS評分[9]對兩組入選者實施干預后膝關(guān)節(jié)功能的測評，評價時機為出院時，含屈曲畸形與疼痛、穩(wěn)定性與功能、活動度與肌力6個項目，總分分別為10分、30分、10分、22分、18分、19分。評測總分以6個項目評分之和計，測評分在85～100分者為顯效，在65～84分者為有效，在65分之下者為無效。③護理滿意度的評價指標。自行編制人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓練護理滿意度調(diào)查問卷，含護士護理滿意度與患者護理滿意度兩部分（各占50分），評價時機為出院時，護士護理滿意度主要是評價護理方法的科學性與可行性，患者護理滿意度主要是評價護理方法的適宜性與有效性，分值越高則護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理；計量資料用(±s)表示，兩組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前功能訓練依從性評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、護患對術(shù)前功能訓練護理滿意度評分的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料的比較

2.2 觀察組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預后的術(shù)前功能訓練依從性評分和膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預后術(shù)前功能訓練依從性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分的比較(±s)

表2 兩組干預后術(shù)前功能訓練依從性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分的比較(±s)

組 別 例數(shù) 依從性 膝關(guān)節(jié)功能評分觀察組 51 2.73±0.49 86.67±3.07對照組 48 2.20±0.60 75.29±3.56 t 4.826 17.063 P＜0.001 ＜0.001

2.3 實施后護士及患者對術(shù)前功能訓練護理滿意度評分均高于實施前，（P＜0.05），見表 3。

表3 實施后護患術(shù)前功能訓練護理滿意度評分的比較(±s)

表3 實施后護患術(shù)前功能訓練護理滿意度評分的比較(±s)

組 別 例數(shù) 患者滿意度評分 例數(shù) 護士滿意度評分實施后 51 45.53±3.00 12 47.08±2.15實施前 48 39.22±2.44 12 37.42±3.03 t 11.439 9.007 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 采用循證護理對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓練，可提高患者的術(shù)前功能訓練依從性和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復效果。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科領域現(xiàn)階段開展得最為成功的術(shù)式之一，而合理有效的功能訓練則是接受該手術(shù)干預的患者康復的必經(jīng)之路，功能訓練不應僅限于術(shù)后開展，術(shù)前的功能訓練對于該類患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復效果亦極為重要。本研究采用循證護理對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓練，在對前人研究結(jié)果進行審慎循證評價的基礎上，結(jié)合我院護理力量、護理資源等實際開展條件，從術(shù)前15日開始由專門的康復訓練護士對患者實施術(shù)前康復訓練指導，15天的時長可幫助患者形成較高的功能訓練意識，患者同時還可在護理人員個性化的教育方式與定期的強化干預下，有一個較長的緩沖期來對功能訓練的動作要領產(chǎn)生充分理解與消化吸收，并在具體的持續(xù)實踐性訓練過程中，促使自身的肌力、關(guān)節(jié)囊的柔韌度等在術(shù)前就獲得了一定程度的改善，使其術(shù)后功能訓練的不適應性與不適感受等得以明顯降低，不但提高了患者的術(shù)前訓練依從性，而且還推動了術(shù)后功能訓練的順利開展，最終獲得了較好的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復效果。

3.2 循證 護理是一種受護士與患者認可的術(shù)前訓練護理方式。循證護理以其科學性與有效性已在臨床多個護理領域得以廣泛推廣，本研究在循證護理實施前已開展了一定時間的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓練護理活動，但由于僅是對相關(guān)研究成果的簡單套用，故在實際開展中落實情況不夠理想，護理人員普遍反映執(zhí)行阻力過大，故本研究對相關(guān)的循證護理結(jié)果進行了調(diào)適，在依從性負面影響因素的調(diào)適中，主要結(jié)合我院可便利性開展及存在開展?jié)摿Φ淖o理活動來進行，充分征求與尊重醫(yī)師在鎮(zhèn)痛方面的意見，邀請醫(yī)院心理咨詢師進行心理護理技巧培訓，向醫(yī)學院教師學習科學有效的教育方式等；在術(shù)前訓練時間設計、內(nèi)容設計等方面亦充分考慮了我院的實際開展能力與潛力，這種對循證依據(jù)的調(diào)適，既可保證循證護理依據(jù)的充分體現(xiàn)，又充分兼顧其在具體護理單元中推行的實際可行性，故而獲得了護理人員對該護理方法在科學性與可行性方面的高度滿意；護理人員在執(zhí)行經(jīng)過調(diào)適的循證護理措施時，因其不再存在因生搬硬套所致的執(zhí)行意愿低下與執(zhí)行能力不足等問題，故可在護患間形成較好的干預氛圍，護理人員樂于對患者進行術(shù)前訓練教育與指導，患者的接受度較高，且可在護理人員主動而強有力的干預下，有效克服疼痛、不良心態(tài)、知識缺乏等影響術(shù)前訓練開展的負面影響，以自己最易接受和最為有效的學習方式，提前對重要關(guān)節(jié)功能訓練項目進行了解與實踐，提升功能訓練信心與功能訓練能力，獲得較好的功能恢復效果，故而患者亦對循證護理表現(xiàn)出了較高的認可度。

綜上所述，采用循證護理對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓練，具備較好的訓練依從性提升作用，進而可充分發(fā)揮功能訓練在該類患者功能恢復中的積極效應，并以其科學性與有效性而成為一種深受護患雙方認可的護理工作方式，在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護理領域具備一定的推廣應用價值。

〔1〕劉詠蕓.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復訓練干預的效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30（34）:143-144.

〔2〕向茂英 ，王艷瓊，寧寧.全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛比較及影響因素分析[J].護士進修雜志,2016,31（2）:111－115.

〔3〕包倪榮，趙建寧，周利武.雙膝關(guān)節(jié)同次置換術(shù)后的早期康復鍛煉[J].中國骨傷，2011，24（6）：448－450.

〔4〕劉蕾穎.術(shù)前健康指導對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響[J].中外醫(yī)療，2014，（10）：170－171.

〔5〕李正疆，顧琪珊，李永奎，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療要點分析[J].中國臨床醫(yī)生，2014，13（7）：30-32.

〔6〕陸莉莉.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期持續(xù)被動運動狀況調(diào)查［J］.護理學雜志，2012，27（22）：72－74.

〔7〕石花美.術(shù)前健康指導對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響［J］.東方食療與保健醫(yī)刊，2016，（2）：167.

〔8〕陳婉婉，王靖鵬.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前強化康復訓練對術(shù)后康復的影響［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（17）：F0004.

〔9〕楊華麗，周琴，金愛蓮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種早期康復訓練方法的臨床效果對比［J］.齊魯護理雜志，2017，36（6）：812－814.