黃俊慧 聶鳳妹 蘇煥玲

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腸造口屬糞便改流術(shù)，雖可挽救患者生命，但腸造口術(shù)后患者喪失肛門括約肌收縮功能，患者排便功能受損，排便習(xí)慣發(fā)生改變，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。且統(tǒng)計(jì)腸造口術(shù)后患者造口周圍皮膚炎癥及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致其術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同樣增加患者心理負(fù)擔(dān)[1]。有學(xué)者指出，腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)師操作及護(hù)理質(zhì)量存在密切關(guān)聯(lián)[2]。因此必須重視腸造口患者的護(hù)理干預(yù)。適時(shí)護(hù)理是重視護(hù)理時(shí)機(jī)的新型干預(yù)模式，其重視干預(yù)時(shí)機(jī)的把握及分階段、針對(duì)性、個(gè)體化、集中護(hù)理，重視不同時(shí)機(jī)患者個(gè)體特征的變化，強(qiáng)調(diào)掌握合適、科學(xué)的時(shí)機(jī)，預(yù)見性采取護(hù)理措施，目前已被證實(shí)在支氣管肺炎及鼻咽癌患者中有肯定的效果[3]，但尚未見其在腸造口患者護(hù)理中應(yīng)用的報(bào)道。為探討適時(shí)護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造口患者皮炎發(fā)生的情況及患者自我效能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)對(duì)我院收治的80例患者展開了隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年3月于我院進(jìn)行腸造口的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均擇期行腸造口手術(shù)治療；年齡≥18歲；均有一定理解能力，可完成問(wèn)卷內(nèi)容；具備自理能力；知情且自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹膜炎或內(nèi)臟大出血者；術(shù)中臟器誤傷者；合并嚴(yán)重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；小學(xué)以下文化程度；合并認(rèn)知功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各40例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容：①術(shù)前護(hù)理與健康教育。術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知造口的作用，向患者及家屬介紹造口用品的使用方法、性能及價(jià)格，制作圖文宣傳手冊(cè)，使患者明確了解造口術(shù)的方法及作用，定期組織病友交談，建立社會(huì)支持，使患者樹立治療的信心。②術(shù)前造口定位。術(shù)前與造口師配合進(jìn)行造口定位，根據(jù)患者疾病類型、手術(shù)方式及身體狀況、體型進(jìn)行造口定位，盡可能避開組織、皮膚褶皺、骨隆突等部位，確保造口部位皮膚平坦，便于粘貼造口，也可方便患者自我護(hù)理。③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后觀察手術(shù)切口及造口情況，定期更換造口袋，并進(jìn)行常規(guī)飲食及日常生活指導(dǎo)，出院前叮囑患者定期來(lái)院復(fù)查。觀察組加用適時(shí)護(hù)理。①術(shù)后早期護(hù)理。根據(jù)患者體型定合身的造口腰圍，避免糞水流出，術(shù)后1～2 d密切監(jiān)測(cè)造口情況，觀察造口袋內(nèi)排泄物；術(shù)后3 d更換造口袋，觀察造口周圍皮膚的完整性，評(píng)估皮膚黏膜狀況，觀察有無(wú)紅腫、皮損，若有異常立即報(bào)告醫(yī)師；術(shù)后早期造口水腫者予高滲鹽水濕敷；皮膚黏膜分離處輔以生理鹽水清洗，并拭干，配合應(yīng)用造口護(hù)膚粉，并應(yīng)用皮膚防漏膏保護(hù)，維持造口袋穩(wěn)定性；正確換袋，解除刺激源，保持造口周圍皮膚干燥及清潔，溫水清洗，輕柔紙巾擦干，潮紅處應(yīng)用皮膚保護(hù)膜及造口護(hù)膚粉，避免皮炎發(fā)生。②術(shù)后健康教育。每周定期舉行1次集體健康教育，提高患者家屬對(duì)造口產(chǎn)品的了解，告知家屬患者腸造口后面臨的生活方式改變及心理問(wèn)題，告知其應(yīng)對(duì)措施，使家屬掌握造口袋排放、更換方式，給予其飲食指導(dǎo)及日常生活指導(dǎo)，并對(duì)造口并發(fā)癥內(nèi)容進(jìn)行幻燈片講解，結(jié)合個(gè)案講解不同類型造口皮炎、造口肉芽增生、造口出血、造口脫垂等并發(fā)癥出現(xiàn)的原因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，告知術(shù)后不同階段患者可能出現(xiàn)的皮膚問(wèn)題及并發(fā)癥，并演示正確的處理方式。③出院隨訪調(diào)查。定期進(jìn)行隨訪調(diào)查，為患者提供延續(xù)性造口護(hù)理渠道，采用電話、門診隨訪、上門隨訪的形式，了解患者日常生活狀況及造口護(hù)理狀態(tài)，了解患者可能存在的并發(fā)癥，并指導(dǎo)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后造口周圍皮膚問(wèn)題及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。②疼痛評(píng)估。術(shù)后1d、3d、1 周、2 周均采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）[4]評(píng)定患者造口皮膚周圍疼痛程度，量表共0～10分，評(píng)分越高，表示患者疼痛程度越高。③自我效能評(píng)定。采用造口患者自我效能[5]評(píng)定干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月患者自我效能的變化情況，量表包括造口照顧效能、社交效能、飲食選擇、性生活信心、體力勞動(dòng)、造口自理等維度，問(wèn)卷總分140分，評(píng)分越高表示患者自我效能越高。④生活質(zhì)量評(píng)定。采用造口患者生活質(zhì)量量表（QOL）[6]評(píng)定干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月患者生活質(zhì)量的變化，量表內(nèi)容包括社會(huì)交往、生活影響、社會(huì)關(guān)系、身心狀況、睡眠、性生活等維度，評(píng)分越高，表示患者生活質(zhì)量越高。干預(yù)3個(gè)月后自我效能表及QOL表均以在門診隨訪當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行填寫并回收，當(dāng)場(chǎng)檢查有無(wú)漏項(xiàng)，并立即補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組術(shù)后造口周圍皮膚問(wèn)題及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后造口周圍皮膚問(wèn)題及相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后造口周圍皮膚問(wèn)題及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周 術(shù)后2周觀察組 40 3.62±0.78 2.41±0.41 1.41±0.26 0.96±0.11對(duì)照組 40 4.27±0.69 3.66±0.26 2.14±0.26 1.65±0.23 t 3.947 16.283 12.556 17.116 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組自我效能量表各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月，觀察組各維度評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量平分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月，觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較（分，±s）

照顧效能 社交效能組 別 例數(shù)飲食選擇干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組 40 16.26±3.55 32.51±4.25 20.17±2.79 33.41±3.96 19.64±2.41 34.55±5.74對(duì)照組 40 16.31±3.45 26.41±3.41 20.18±2.82 26.74±3.44 19.65±2.43 25.41±3.79 t 0.064 7.080 0.016 8.042 0.018 8.404 P 0.949 ＜0.01 0.987 ＜0.01 0.985 ＜0.01造口自理干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組 40 15.27±5.15 30.67±4.26 17.77±3.66 29.71±3.97 18.26±4.15 32.25±4.34對(duì)照組 40 15.64±4.98 26.33±3.41 17.78±3.68 22.41±4.06 18.27±4.25 26.41±2.74 t 0.327 5.030 0.012 8.130 0.011 7.196 P 0.745 ＜0.01 0.990 ＜0.01 0.991 ＜0.01性生活信心 體力勞動(dòng)組 別 例數(shù)

3 討論

3.1 腸造口手術(shù)對(duì)腸造口患者的影響 腸造口手術(shù)是腸道腫瘤外科治療常用術(shù)式，造口不僅改變了患者排便途徑，影響其正常排便功能，導(dǎo)致造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，其形象受損，大便失禁，對(duì)異味的擔(dān)憂，對(duì)社交的限制及日常生活的影響，進(jìn)一步增加患者痛苦，影響其術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[7]。劉艷華等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造口術(shù)后早期大部分患者均存在不同程度心理壓力，伴焦慮、抑郁、孤獨(dú)表現(xiàn)，負(fù)面情緒均較重。有研究發(fā)現(xiàn)，腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～60%，主要以造口周圍皮膚炎癥、造口狹窄、造口出血、造口壞疽等為主[9]。而造口師操作技巧及護(hù)理質(zhì)量均對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響，因此必須重視對(duì)腸造口患者的護(hù)理干預(yù)。

3.2 傳統(tǒng)護(hù)理與適時(shí)護(hù)理的差異 早期對(duì)腸造口患者的臨床護(hù)理多圍繞健康教育、心理護(hù)理展開，但對(duì)患者自護(hù)能力的改善及術(shù)后相關(guān)性皮炎的預(yù)防效果有限[10]。且在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，腸造口患者缺乏完善的社會(huì)支持，患者個(gè)體需要面臨嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響其康復(fù)。而適時(shí)護(hù)理則強(qiáng)調(diào)分階段、針對(duì)性及個(gè)體化護(hù)理，重視明確不同階段患者機(jī)體特征，并依此進(jìn)行科學(xué)、有效、合理的護(hù)理干預(yù)，有其集中性特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)集中開展，重視患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，并提供適時(shí)、有效的干預(yù)措施[11,12]。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

社會(huì)關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組 40 17.45±3.55 36.71±5.15 20.45±2.79 38.41±2.66 19.85±3.74 35.26±2.78對(duì)照組 40 17.46±3.45 30.26±3.79 20.51±2.81 31.44±3.25 19.81±3.83 30.71±3.01 t 0.013 6.378 0.096 10.496 0.047 7.023 P 0.990 <0.001 0.924 <0.001 0.963 <0.001社會(huì)交往 生活影響組 別 例數(shù)性生活干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組 40 18.74±5.77 29.85±4.74 15.26±6.74 28.67±5.16 13.54±2.78 25.25±2.77對(duì)照組 40 18.79±5.45 22.44±3.45 15.36±6.22 20.78±4.26 13.56±2.81 19.33±3.25 t 0.040 7.994 0.069 7.458 0.032 8.768 P 0.968 <0.001 0.945 <0.001 0.975 <0.001身心狀況 睡眠組 別 例數(shù)

3.3 適時(shí)護(hù)理在腸造口患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及對(duì)患者并發(fā)癥、自我效能、生活質(zhì)量的影響 本研究中，兩組術(shù)前均重視對(duì)患者及其家屬的健康教育，告知其造口用具的使用及性能，并以圖文形式為患者及其家屬講解，同時(shí)組織病友會(huì)，為患者建立社會(huì)支持，并配合造口師進(jìn)行造口定位，盡可能方便患者自我護(hù)理。但適時(shí)護(hù)理強(qiáng)調(diào)觀察術(shù)后不同時(shí)間患者造口周圍皮膚的變化，重視對(duì)造口周圍皮膚的護(hù)理，同時(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥予以預(yù)見性護(hù)理，配合進(jìn)行健康教育，且定期進(jìn)行隨訪調(diào)查，給予患者遠(yuǎn)程支持，開展護(hù)理門診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，肯定了適時(shí)護(hù)理對(duì)腸造口患者周圍皮膚炎及相關(guān)皮膚問(wèn)題的預(yù)防效果，主要與開展適時(shí)護(hù)理可增加患者及家屬對(duì)造口知識(shí)的了解及術(shù)后恢復(fù)的關(guān)注，可提升其造口自護(hù)能力，減少皮膚問(wèn)題發(fā)生有關(guān)[13,14]。

同時(shí)進(jìn)行術(shù)后疼痛監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，證實(shí)適時(shí)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后皮膚疼痛的改善作用更高，主要與適時(shí)護(hù)理重視對(duì)患者造口周圍皮膚黏膜的護(hù)理，可減少皮膚周圍炎癥反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛程度。

此外，進(jìn)行自我效能及生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3個(gè)月自我效能及生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高與對(duì)照組，主要與適時(shí)護(hù)理從心理、生理方面出發(fā)，可幫助患者更好地適應(yīng)身體及心理的變化，促進(jìn)其心理及軀體功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，適時(shí)護(hù)理可減少腸造口患者術(shù)后不同類型腸造口皮炎發(fā)生率，減少相關(guān)皮膚問(wèn)題，減輕皮膚疼痛程度，有助于提升患者自我護(hù)理效能，改善其生活質(zhì)量。

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