劉全新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第三師醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

急性膽囊炎屬于臨床常見病，其中95%左右為急性結(jié)石性膽囊炎[1]。輕中度膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但部分中度伴局部重度炎癥及重度以上者則主張早期膽囊引流或延遲手術(shù)[2]。臨床路徑是目前醫(yī)療規(guī)范化管理中廣泛應(yīng)用的一套方法，它是多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)療與護理整體化下的產(chǎn)物，被認為是質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。設(shè)計科學(xué)、合理的臨床路徑對循證臨床實踐標準化、規(guī)范化十分有幫助，對醫(yī)療質(zhì)量水平的提高具有積極作用。本研究采用回顧性非隨機同期配對臨床對照研究方法探討了臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，以為臨床路徑的進一步推廣提供依據(jù)。

表1 兩組各項指標比較

1 對象與方法

1.1 研究對象：入選2014年2月至2017年2月我院因急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患500例，均經(jīng)腹部B超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚0.7～2.7 cm，發(fā)病時間3 h～6 d，排除有禁忌證、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、住院信息缺失的患者。按入院時間分為臨床路徑組與非臨床路徑組各250例，臨床路徑組男152例，女98例，年齡28～64歲，平均（47.33±5.93）歲，膽囊壁增厚（0.84±0.61）cm，發(fā)病時間（53.12±10.33）h；非臨床路徑組男139例，女111例，年齡26～67歲，平均（45.5±7.3）歲，膽囊壁增厚（0.81±0.48）cm，發(fā)病時間（49.42±9.47）h；兩組性別、年齡、膽囊壁厚、發(fā)病時間等資料無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法：臨床路徑組：根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》要求，由專家討論制定《臨床路徑工作流程》，即：從患者入院時起，由主管醫(yī)師和個案管理員對其進行評估，符合臨床路徑納入標準的，按既定的臨床路徑的指示進行診療（診療項目以原衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)師版臨床路徑表單為準），并向患者解釋路徑有關(guān)的內(nèi)容和作用；根據(jù)患者的需要將各項措施落實到位，將監(jiān)測、健康教育、術(shù)前檢查、一般護理、心理護理、手術(shù)治療及術(shù)后用藥等內(nèi)容均按路徑規(guī)范逐一實施，并記錄當(dāng)日診療服務(wù)完成情況及變異情況，過程中如果發(fā)現(xiàn)患者診斷不當(dāng)或發(fā)生嚴重并發(fā)癥、需調(diào)整診療方案的，可退出臨床路徑，并注明理由；出院前從診療進度、醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)后等方面進行評價，并由主管醫(yī)師和個案管理員簽名。非臨床路徑組按傳統(tǒng)診療方法。

1.3 觀察指標：比較兩組術(shù)前等待時間、住院時間、非計劃再手術(shù)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、抗生素使用（包括非限制類、限制類及特殊類抗生素的使用）及住院費用等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示有明顯差異。

2 結(jié) 果

臨床路徑組在術(shù)前等待時間、住院時間、抗生素使用率及住院費用上均明顯低（少）于非臨床路徑組（P＜0.05），在非計劃再手術(shù)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染發(fā)生率上與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

臨床路徑是受工業(yè)生產(chǎn)流程的管理概念的啟發(fā)而產(chǎn)生，問世于21世紀70年代初，近些年已在醫(yī)療規(guī)范化管理中有著廣泛的應(yīng)用，主要目的是通過持續(xù)質(zhì)量改進以促進單病種質(zhì)量管理的診療標準、規(guī)范化，這之中循證醫(yī)學(xué)的理念得到充分的體現(xiàn)。臨床路徑在世界各國的應(yīng)用程度不一樣，臨床路徑在西方國家中的普及度很高，且已成為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、抑制住院費用的有效手段。我國臺灣地區(qū)在1995年才開始應(yīng)用臨床路徑，晚于波士頓10年[3]。近幾年我國對臨床路徑的重視度逐步提高，并開始積極推廣，衛(wèi)生部在2009年底啟動了醫(yī)院臨床路徑管理試點工作，但目前對臨床路徑的應(yīng)用尚處于探索階段，對其綜合效果及應(yīng)用價值仍缺乏充分的評價。

在沒有臨床路徑的規(guī)范下，不同醫(yī)師往往制定的治療方案不同，從而產(chǎn)生的費用也參差不齊，醫(yī)療費用的增長使患者面臨著“看病難”的困境，而貫徹執(zhí)行臨床路徑有利于規(guī)范診療流程，減少醫(yī)療差異。既往已有證據(jù)顯示，臨床路徑的應(yīng)用可促進醫(yī)療過程規(guī)范化、標準化，不合理或不必要的檢查及用藥，縮短住院時間，并在一定程度上阻止醫(yī)療費用的過快增長。本研究顯示，臨床路徑組在術(shù)前等待時間、住院時間、抗生素使用率及住院費用上均明顯低（少）于非臨床路徑組（P＜0.05），進一步證明了縮短住院時間、減少住院費用是臨床路徑的顯著特征，將其引入腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是十分可行、有效的。

臨床路徑是當(dāng)前國際上比較流行的單病種質(zhì)量管理模式，我國其對的重視與應(yīng)用順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保、新農(nóng)合及城合政策變化的需要，具有優(yōu)化管理模式、規(guī)范診療行為、強化整體護理、優(yōu)化成本核算等重要作用[4]。但是就目前而言仍有不少影響因素阻礙臨床路徑的快速推廣，如：①臨床路徑病種數(shù)量有限，以外科疾病居多；②臨床醫(yī)護工作者對這種新型管理模式的認識不夠，在短期內(nèi)無法將傳統(tǒng)的工作方法和習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌姆?wù)理念， 參與意識不強；③醫(yī)護工作者的整體素質(zhì)不一，可能會因人為因素而出現(xiàn)偏差；④臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接效率低，醫(yī)護工作者工作量大。因此，需加強對醫(yī)護工作者臨床路徑知識的培訓(xùn)，提高其對診療規(guī)范的意識，同時臨床路徑的開展需多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)做到臨床路徑科室、部門間的信息共享，加強其間的溝通合作，不斷優(yōu)化流程。

綜上所述，臨床路徑的施行可明顯縮短住院時間，減少住院費用，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效益，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然目前尚存在不少制約因素，但將來必定會得到不斷完善與發(fā)展，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用。

[1] 李東川,申泓,王應(yīng)強,等.臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的同期配對臨床對照研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(11):156-161.

[2] 鄭成竹,丁丹.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作流程及操作體會[J].中國實用外科雜志,2010,30(15):237-238.

[3] 孫樹領(lǐng),朱江峰,彭元美.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及并發(fā)癥分析[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(20):1515-1516.

[4] Holderried M,Hummel R,Falch C,et al.Compliance of Clinical Pathways in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: Evaluation of Different ImplementationMethods[J].World J Surg,2016,40(12):2888-2891.