梁啟碩 陳偉軍

甲狀腺結(jié)節(jié)為常見臨床疾病之一，隨著B超診斷技術(shù)以及多普勒診斷技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診斷檢出率日益提高[1]。傳統(tǒng)上甲狀腺結(jié)節(jié)患者往往應(yīng)用保守治療或者是手術(shù)切除治療，其中保守治療屬于姑息性療法，而手術(shù)治療的創(chuàng)傷大并且費用高，影響到患者的治療依從性[2]。本院應(yīng)用超聲引導(dǎo)介入治療單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年2月本院收治的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)皮穿刺針確診為甲狀腺腺瘤或者是腺瘤囊性變；均屬于單發(fā)結(jié)節(jié)患者；均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；妊娠哺乳期女性；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。其中男28例，女80例，年齡22～59歲，平均（41.2±1.3）歲；腺瘤患者40例，腺瘤囊性變患者68例，結(jié)節(jié)直徑1.0～4.5 cm。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備措施 治療前患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，判斷患者凝血時間以及是否存在乙醇過敏。取得配合之后，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)掃描，準(zhǔn)備穿刺包以及16～20G管針，同時準(zhǔn)備利多卡因（生產(chǎn)廠家：福建金山生物制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H35020528，規(guī)格：2 mL∶4 mg。）以及醫(yī)用無水乙醇（生產(chǎn)廠家：新鄉(xiāng)市先豐醫(yī)藥新材料有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字F20110002）[3]。

1.2.2 穿刺措施 治療過程當(dāng)中患者取仰臥位，墊高肩部之后患者的頭往后約30°，穿刺之前掃查頸部，確定患者甲狀腺結(jié)節(jié)的位置以及大小，選擇距離囊腫距離最近同時最為清晰的位置當(dāng)作穿刺點，穿刺過程當(dāng)中需要避開結(jié)節(jié)附近器官組織，例如頸動靜脈等[4]。消毒之后使用穿刺探頭探測穿刺點，并應(yīng)用光標(biāo)檢測進(jìn)針的角度以及深度，引導(dǎo)線對準(zhǔn)結(jié)節(jié)，利多卡因麻醉之后，使用管針沿引導(dǎo)線進(jìn)針，到患者囊性結(jié)節(jié)預(yù)定位置，確保針尖在中間位置，根據(jù)結(jié)節(jié)的縮小狀況，及時確定針尖的位置，避免發(fā)生穿刺針脫出問題[5]。在硬化劑注射之前抽盡囊液送檢。囊液抽出之后需要計算抽出量，并往囊腔當(dāng)中注射無水乙醇，用量為囊液量20%，同時需要避免外滲[6]。使用無水乙醇進(jìn)行沖洗置換，直到抽出的液體清亮，逐漸升高無水乙醇的濃度，保留10 min之后全部抽出，之后注射3 mL的利多卡因。在此過程當(dāng)中需要防止針管殘留乙醇而刺激附近組織，穿刺針拔出之后再掃查甲狀腺[7]。每次治療的穿刺點需要低于3個點，要是患者的結(jié)節(jié)體積超過4 cm3需要多次進(jìn)行治療，每次治療需要間隔2周。治療3個月之后超聲復(fù)查，判斷結(jié)節(jié)吸收縮小狀況[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）統(tǒng)計對比患者甲狀腺結(jié)節(jié)治療前后的外觀變化情況以及體積變化情況。外觀判斷標(biāo)準(zhǔn)：（-）治療后患者無腫塊，+治療后仔細(xì)辨認(rèn)能夠發(fā)現(xiàn)腫塊，（++）治療后腫塊呈現(xiàn)為丘狀，（+++）治療后腫塊呈現(xiàn)為半球狀[9]。體積判斷標(biāo)準(zhǔn)：測量并記錄結(jié)節(jié)最大長徑（d1）及結(jié)節(jié)橫切面兩條垂直徑（d2和d3），計算結(jié)節(jié)體積，結(jié)節(jié)體積=π/6×d1×d2×d3。（2）統(tǒng)計對比患者TTF-1陽性表達(dá)情況。細(xì)胞涂片制備方面，術(shù)前細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，7號針頭在穿刺位置抽吸3次，均勻涂片4張紫黃后，將標(biāo)本置于乙醇當(dāng)中固定巴氏染色。按照細(xì)胞核異形性進(jìn)行分級（0～6級），其中級別越高提示標(biāo)本的惡性程度越高，由病理醫(yī)師進(jìn)行判斷。同時選取細(xì)胞涂片鼠抗TTF-1孵育之后添加過氧化物酶標(biāo)記后的羊抗鼠IgG，DAB顯色，每次實驗設(shè)置陰性對照[10]。陽性染色，超過50%的細(xì)胞出現(xiàn)清晰定位的棕黃色顆粒判斷結(jié)果屬于陽性，分為強（+++）、中（++）以及弱（+）三個等級[11]。將陽性細(xì)胞百分比進(jìn)行分級，陽性細(xì)胞數(shù)占比超過50%判斷結(jié)果為強陽性，陽性細(xì)胞占比在26%～50%判斷結(jié)果屬于中度陽性，陽性細(xì)胞數(shù)占比在10%～25%判斷結(jié)果屬于弱陽性，無著色或者陽性細(xì)胞占比低于10%判斷結(jié)果屬于陰性[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)外觀對比 臨床療效方面，治療后甲狀腺結(jié)節(jié)外觀明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)外觀對比 例（%）

2.2 治療前后實質(zhì)腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比 不同腫塊大小的實質(zhì)腺瘤、囊腺瘤患者治療后體積均顯著小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 治療前后實質(zhì)腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比[cm3，（±s）]

表2 治療前后實質(zhì)腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比[cm3，（±s）]

腫瘤類型 治療前 治療后 t值 P值實質(zhì)腺瘤（n=40） 3.1±0.2 1.8±0.5 11.259 ＜0.05囊腺瘤（n=68） 3.3±0.4 1.1±0.3 12.384 ＜0.05

2.3 治療前后TTF-1表達(dá)對比 TTF-1表達(dá)方面，治療后患者TTF-1的陰性表達(dá)明顯高于治療前，中陽性、強陽性表達(dá)均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后TTF-1表達(dá)對比 例（%）

3 討論

良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要為腺瘤以及囊腺瘤，同時大部分患者屬于單發(fā)病灶。超聲診斷能夠有效判斷結(jié)節(jié)囊實性，同時確定數(shù)量、形態(tài)以及直徑，對于判斷結(jié)節(jié)良惡性有重要價值[13]。良性結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則，并且超聲圖像呈現(xiàn)為橢圓形或者是圓形，包膜完整同時圖像的邊界較為清晰。在介入治療前需要進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢，從而判斷患者的腫塊性質(zhì)。注射無水乙醇治療的作用原理在于促使細(xì)胞脫水，從而使得細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，生成無菌性炎癥[14]。在此基礎(chǔ)上患者的組織壞死同時纖維化，最終使得結(jié)節(jié)不斷縮小。如果患者的結(jié)節(jié)比較大，需要進(jìn)行多點注射治療，并且重點集中在血運位置。本研究應(yīng)用介入治療單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，治療后甲狀腺結(jié)節(jié)外觀明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時腺瘤囊性變患者囊液抽吸后，結(jié)節(jié)縮小的效果要明顯優(yōu)于腺瘤患者。治愈患者的結(jié)節(jié)往往壁薄同時囊內(nèi)液清晰，部分實質(zhì)性腫塊患者無明顯好轉(zhuǎn)，主要是實質(zhì)部分較多，這提示治療效果受腫塊性質(zhì)的影響。部分患者雖然介入治療后無法徹底治愈，不過同樣能夠達(dá)到以下治療效果：第一，抽盡囊內(nèi)液，從而有效縮小腫塊的體積，明顯改善外觀，發(fā)揮美容效果；第二，實現(xiàn)瘤內(nèi)硬化并且抑制腫塊的持續(xù)生長[15]。

不同腫塊大小的實質(zhì)腺瘤患者以及囊腺瘤患者治療后體積與治療前對比均明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。要想進(jìn)一步改進(jìn)超聲介入治療的效果，還需要注意以下幾個方面的問題：第一，合理篩選患者。首先是實質(zhì)性腫塊應(yīng)用介入治療后無法有效縮小腫塊的體積，一方面難以達(dá)到患者的美容要求，另一方面治療后的早期階段患者的局部隆起反而會更加嚴(yán)重，所以并不適合進(jìn)行介入治療[16]；其次是應(yīng)當(dāng)選取良性腫塊患者，鑒于穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率往往比較低，所以需要綜合應(yīng)用超聲診斷以及多普勒超聲診斷，從而排除惡性患者；再次是對混合性結(jié)節(jié)患者而言，需要選擇圓形以及暗區(qū)比較集中的位置進(jìn)行治療，這是因為臘腸形或者是長橢圓形的腫塊囊內(nèi)液抽取的難度較高[17]。第二，合理選擇針具。因為甲狀腺腫塊的位置往往比較淺表，PTC針長度較長同時彎曲難度較高，所以在抽液過程當(dāng)中需要雙手協(xié)助固定，影響到手術(shù)操作。如果患者需要局部麻醉同時囊內(nèi)液較少，注射器麻醉之后可以垂直進(jìn)針。如果患者無須麻醉或者是囊液數(shù)量較多，則應(yīng)當(dāng)選用EV針。第三，合理確定進(jìn)針方向。穿刺過程當(dāng)中需要垂直進(jìn)針，超聲監(jiān)測指導(dǎo)進(jìn)針的深度以及方向，針尖應(yīng)當(dāng)?shù)竭_(dá)腫塊的中間位置，不能太深，避免損傷患者的喉返神經(jīng)而誘發(fā)聲嘶問題。第四，準(zhǔn)確處理并發(fā)癥[18]。囊內(nèi)出血發(fā)生后，需要使用0.9%氯化鈉注射液或者是乙醇來進(jìn)行反復(fù)沖洗。因為甲狀腺緊鄰患者的頸部氣管、大血管以及神經(jīng)，同時位置比較淺表，組織當(dāng)中的血管數(shù)量較多，治療完成后需要指壓止血，判斷迷走神經(jīng)是否出現(xiàn)損傷，留院觀察1 h后復(fù)查患者的甲狀腺附近以及內(nèi)部是否存在出血問題，確認(rèn)無異常問題之后離院。第五，因為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理特征比較復(fù)雜，雖然無水乙醇介入治療的效果較為理想，不過對混合性結(jié)節(jié)患者而言，仍然需要留意實質(zhì)部分活檢結(jié)果以及囊內(nèi)液病理檢查結(jié)果，密切做好術(shù)后隨訪工作。

TTF-1是常見的甲狀腺腫瘤標(biāo)志物之一，是同間皮瘤相關(guān)的一種單克隆抗體，在間皮瘤當(dāng)中呈現(xiàn)為強陽性表達(dá)。文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果顯示，TTF-1在乳頭狀甲狀腺癌以及濾泡甲狀腺癌等患者當(dāng)中均存在過表達(dá)。TTF-1表達(dá)方面，治療后患者TTF-1的陰性表達(dá)明顯高于治療前，中陽性、強陽性表達(dá)均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這提示超聲介入治療對于改善患者病情、降低TTF-1表達(dá)有重要意義。超聲引導(dǎo)介入治療單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，符合臨床手術(shù)的微創(chuàng)化發(fā)展趨勢，有不良反應(yīng)少以及經(jīng)濟(jì)實用等方面的優(yōu)點，并且患者術(shù)后不留瘢痕。所以，如果患者的壁薄同時甲狀腺囊內(nèi)液清晰，應(yīng)當(dāng)首選進(jìn)行超聲介入治療，同時一次注射往往能夠達(dá)到理想的治療效果。如果患者屬于混合性甲狀腺病變，介入治療同樣可以滿足患者的美容要求，并且可以有效抑制病變的發(fā)展[20]。在后續(xù)研究當(dāng)中，需要進(jìn)一步分析乙醇劑量同治療效果之間的關(guān)系，同時分析超聲介入治療患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)介入治療的效果理想，能夠明顯改善甲狀腺結(jié)節(jié)外觀，降低TTF-1陽性表達(dá)情況，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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