鄧舒昊，江 泉，朱一成，張 淵

浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 201200

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見的影響經產婦生活的疾病。POP對女性生理、心理和社交活動均產生負面影響，嚴重時需手術治療［1］。隨著預期壽命的增加，盆底疾病的患病率呈上升趨勢。分娩是POP發(fā)生、發(fā)展的一個重要危險因素。流行病學研究表明，與剖宮產相比， 胎次增加可使POP的發(fā)生概率增加2～5倍［2-3］。也有研究表明，真空吸引術不會增加POP的發(fā)病率［1］，而使用產鉗分娩可能是POP發(fā)生的獨立危險因素［4-5］。本研究旨在分析分娩方式與POP的關系，通過臨床檢查和四維盆底超聲成像來區(qū)分不同形式的脫垂。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年12月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院進行婦產科超聲檢查的578名婦女，按已設計好的問卷調查其基本情況。所有婦女均接受標準化評估，包括婦產科醫(yī)師采集的完整產科史。采用國際尿控協會（International Continence Society，ICS） 脫垂定量體系（pelvic organ prolapse quanti fication，POP-Q）和四維盆底超聲，將入選婦女分為陰道分娩（normal vaginal delivery，NVD）組、產鉗分娩（forceps delivery，FD）組、剖宮產（cesarean section，CS）組和未分娩對照（non-pregnant，NP）組。NVD組包括至少有1次普通分娩史但未使用產鉗的女性，FD組包括至少有1次產鉗分娩史或嘗試過產鉗分娩但失敗者，CS組包括僅有剖宮產史的婦女，NP組為參照組。診斷標準：① 根據 POP-Q評分和分期系統(tǒng)［6］，POP-QⅠ度脫垂的最遠處在處女膜緣內平面上1 cm；POP-QⅡ度脫垂最遠處超過處女膜平面上1 cm，但未到達處女膜平面下1 cm；POP-QⅢ度脫垂最遠處超過處女膜平面下1 cm處，但未完全脫出陰道； POP-QⅣ度陰道完全或幾乎完全脫出。② 超聲診斷［7］，膀胱下降至恥骨聯合（symphysis pubis，SP）≥10 mm以下，子宮下降至SP≤15 mm以上和直腸壺腹下降至SP≥15 mm以下。

1.2 檢查方法

婦女于排尿后，取截石位，采用經會陰四維盆底超聲。GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀配置RRE-6-10型三維容積探頭，頻率6～10 MHz，探頭掃描角度一般為85°，在最大Valsalva動作時即深呼吸閉氣，使盆底肌肉收縮。容積數據的離線分析由4個獨立研究人員于檢查后進行，所有臨床數據均采用盲法，使用4DView軟件V10（GE Kretz Medizintechnik，Zipf，奧地利）。首先進行二維成像，采用雙幅超聲圖像，一幅為靜息狀態(tài)，另一幅為最大Valsalva動作時。矢狀面觀察并測量受檢者靜息、Valsalva動作時，以恥骨聯合為指示點，膀胱頸或膀胱最低點最大移動度（圖1）、宮頸下降數；觀察陰道、直腸變化；以靜息狀態(tài)下近段尿道作為參照線，最大Valsalva動作時尿道旋轉角度的變化。縮肛時旁矢狀切面觀察左、右側肛提肌是否斷裂，探頭旋轉90°，且上、下擺動觀察肛門內括約肌及外括約肌。矢狀面縮肛時和Valsalva動作狀態(tài)下，啟動三維采集系統(tǒng)進行圖像采集，觀察肛提肌裂孔面積及肛提肌情況（圖2）。肛提肌撕脫的多層成像評估的容積數據（超聲斷層）是在盆底肌收縮狀態(tài)下采集的，縮肛時還可啟動三維斷層超聲成像（tomographic ultrasound imaging，TUI），協助診斷肛提肌是否斷裂（圖3）。如果三維層面顯示恥骨下支的附著處斷裂，則被診斷為完全撕脫。觀察患者脫垂癥狀，POP-Q與超聲前、中、后盆腔的脫垂表現。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用多因素logistic回歸方法，分析不同分娩方式與POP的關系，同時控制潛在的混雜因素。不同分娩方式之間的風險差異表示為比值比（odd ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）。采用SAS v9.2（SAS Institute，NC，美國）軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖 1 靜息狀態(tài)及Valsalva動作時膀胱下降聲像圖

圖 2 肛提肌裂孔三維聲像圖

圖 3 TUI肛提肌裂孔聲像圖

2 結 果

2.1 患者特征和生產方式

在選取的613名婦女中，35名被排除（33名缺少超聲容積測量數據、2名缺少分娩方式信息），共入選578名。患者年齡17～89歲，平均（56±13.7）歲；體質量指數（body mass index，BMI）為15.1～54.7 kg/m2，平均（29.2±6.3） kg/m2。379名（65.6%）為經陰道產，其中57名（9.9%）至少有1次產鉗經歷，322名（55.7%）僅經陰道產；154名（26.6%）為剖宮產；45名（7.8%）為未產婦（表1）。

2.2 POP-Q評估盆腔器官脫垂發(fā)生率

POP-Q評估結果顯示，4組患者的膀胱脫垂、子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），NVD組和FD組的膀胱脫垂、子宮脫垂及直腸脫垂發(fā)生率均高于NP組和CS組（P＜0.01，表2）。

表 1 患者特征和生產方式（N=578）

2.3 超聲檢測POP相關參數及發(fā)生率

NVD組和FD組膀胱頸下移距離、尿道轉角和膨出距離均明顯高于NP組和CS組（P＜0.01），其中FD組膀胱頸下移距離和尿道轉角明顯高于其他組（P＜0.01）；超聲檢測發(fā)現NVD組和FD組膀胱脫垂、子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率均高于NP組和CS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表3）。

表 2 POP-Q評估盆腔器官脫垂發(fā)生率[n（%）]

表3 超聲檢測盆腔器官脫垂相關參數及發(fā)生率

2.4 POP相關性分析

在單因素研究中，4組患者的年齡、絕經狀態(tài)、產次及POP手術史的差異有統(tǒng)計學意義。POP發(fā)生風險從低到高依次為NP組、CS組、NVD組和FD組，非陰道分娩組（NP組和CS組）和經陰道分娩組（NVD組和FD組）之間差異有統(tǒng)計學意義。與CS組相比，NVD組和FD組脫垂癥狀調整后的OR分別為2.4（95%CI：1.30～4.59）和3.2（95%CI：1.65～6.12）。比較NVD組與FD組，發(fā)現有產鉗史者更可能發(fā)生脫垂癥狀（OR=1.3；95%CI：1.01～1.71），且有脫垂困擾的視覺模擬評分（v i s u a l analogue scale，VAS）＞3（OR=1.3；95%CI：1.04～1.74）。肛提肌撕裂在FD組比NVD組更常見，超聲表現為完全性撕脫者分別占37.2%和24.2%，與脫垂癥狀密切相關（OR=2.8；95%CI：2.14～3.71），POP-Q診斷（OR=3.3；95%CI：2.25～4.89）與超聲診斷（OR=2.7；95%CI：1.95～3.60）結果一致。

3 討 論

本研究顯示，婦女生育史與POP癥狀和體征密切相關。經陰道分娩者發(fā)生POP的概率是非經陰道分娩者的2倍，且至少有1次產鉗助產史者發(fā)生POP的可能性進一步增加。臨床檢查或超聲檢查發(fā)現，經陰道分娩者發(fā)生嚴重脫垂的概率是剖宮產者的3～6倍。在3個腔室中，膀胱膨出及子宮脫垂更為明顯。

本研究結果發(fā)現，經陰道分娩、產鉗分娩是POP的獨立危險因素。同樣，一項美國經陰道分娩婦女隊列研究發(fā)現，首次分娩5～10年后，有產鉗分娩史者發(fā)生脫垂的概率幾乎增加了一倍。僅陰道分娩與僅剖宮產相比，產次是一個主要風險因素，導致20年后發(fā)生POP的可能性不止增加1倍。陰道分娩一直被認為是POP發(fā)生的重要因素［8］，但人們最近才開始了解生產導致POP發(fā)生的機制。筋膜和神經創(chuàng)傷難以用非侵入性的方式確診，而盆底肌肉可很容易地通過盆底超聲評估。陰道分娩過程中，胎頭下降可明顯導致肛提肌部分或完全脫離，即肛提肌從其盆腔側壁的附著點撕脫，從而導致盆膈裂孔增大［9］。產鉗助產較真空吸引術或陰道分娩明顯增加盆底損傷風險，可能是因為產鉗助產有更大的空間要求、更快的擴張和更大的力量［10］。

本研究中，與陰道分娩者相比，有產鉗史者更可能表現為超聲上完全的肛提肌撕脫，而剖宮產者并無此情形。對于產科風險因素的評估，撕裂是盆底創(chuàng)傷的早期標記。產后超聲評估初產婦女，發(fā)現13%的經陰道分娩或真空吸引術分娩的婦女有完全撕脫，而剖宮產無此現象。產鉗助產使發(fā)生肛提肌創(chuàng)傷的風險增加3倍以上［11］。這些發(fā)現已被許多研究證實［12-14］。

本研究表明，生產方式與POP發(fā)生之間有實質性關聯。已有充分的流行病學證據支持經陰道分娩在POP病因學中的作用。與剖宮產相比，經陰道分娩使3個腔室的脫垂發(fā)生率明顯增加，而使用產鉗將進一步增加肛提肌撕脫和POP的發(fā)生風險。

綜上所述，四維盆底超聲對盆底的觀察操作簡便、可重復、無輻射，已廣泛用于臨床。其不僅能提供準確的功能形態(tài)學資料，使無創(chuàng)診斷產后女性POP成為可能，甚至有可能在評價肛提肌功能和形態(tài)方面取代MRI。

［參 考 文 獻］

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