楊開顏，劉小娟，司麗芳，蔣 濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI已成為一項(xiàng)有效地檢測乳腺癌的手段。最新一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌篩查的研究指出，90%的乳腺癌可通過MRI明確診斷；相比之下，乳腺X線結(jié)合超聲對(duì)乳腺癌的檢出率僅為37.5%［1］。鑒于我國國情，對(duì)每位患者進(jìn)行MRI檢查，或應(yīng)用MRI篩查乳腺癌的可能性尚小，乳腺X線結(jié)合超聲仍是目前應(yīng)用最廣泛的乳腺癌早期檢出和診斷方法［2］。此外，MRI及超聲對(duì)鈣化均不敏感，特別是MRI，而微鈣化甚至經(jīng)常是乳腺癌早期唯一的征象，如導(dǎo)管原位癌，此時(shí)MRI檢測也會(huì)出現(xiàn)漏診［1］。因此，乳腺X線攝影仍無可替代，特別是其在顯示鈣化灶方面有絕對(duì)優(yōu)勢。計(jì)算機(jī)輔助檢測（computer-aided detection，CAD）系統(tǒng)在數(shù)字化乳腺X線攝影中的應(yīng)用可幫助放射科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病變并協(xié)助診斷［3-4］。本研究旨在評(píng)價(jià)CAD在全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)中對(duì)乳腺內(nèi)鈣化灶標(biāo)記的準(zhǔn)確率和靈敏度，以及鈣化灶特征與乳腺癌的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇

通過醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室調(diào)取2014—2015年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院住院行手術(shù)治療的所有乳腺病患者?；颊咝g(shù)前均行帶有CAD系統(tǒng)的全數(shù)字化乳腺X線攝影，去除因CAD系統(tǒng)故障未能產(chǎn)生CAD信息的44人次檢查，穿刺活檢確診為惡性且行新輔助化療后所進(jìn)行的42人次檢查，以及臨床手術(shù)資料不全無法進(jìn)行影像與手術(shù)切除部位相對(duì)應(yīng)病灶分析的13人次檢查，共計(jì)426例患者449人次的圖像資料入組。患者年齡17～87歲，平均年齡50歲。

1.2 設(shè)備選擇

使用美國GE公司Senographe DS全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)及與之配套使用的Second Look Digital CAD系統(tǒng)。

1.3 閱片程序

屏蔽患者的所有臨床及病理信息，保留患者的姓名、性別、年齡、出生日期、病歷號(hào)、影像號(hào)及乳腺X線檢查日期等基本信息，通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）調(diào)取乳腺X線圖像至乳腺X線檢查專用工作站，每個(gè)患者的圖像必須包括單側(cè)或雙側(cè)乳腺的頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位。

依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，將乳腺單純鈣化性病灶分為典型良性鈣化、中間性鈣化及高度惡性可能鈣化3種亞型。記錄每個(gè)觀察到的病灶的鈣化灶形態(tài)、數(shù)量、分布特征及分布象限，采用BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步X線診斷。然后，開啟CAD系統(tǒng)，對(duì)CAD標(biāo)記的每個(gè)部位進(jìn)行分析，并與上述觀察到的病灶進(jìn)行對(duì)比，結(jié)合初步診斷及CAD標(biāo)記情況進(jìn)行最終X線診斷。對(duì)于放射科醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)或沒有認(rèn)定為病灶的CAD標(biāo)記部位，重新閱讀CAD標(biāo)記區(qū)域并根據(jù)BI-RADS分級(jí)給予相應(yīng)的最終X線診斷（圖1）。

圖1 患者，女性，53歲，左乳頭尾位片

根據(jù)患者臨床病歷，核實(shí)上述X線觀察到的病灶及CAD標(biāo)記區(qū)域是否進(jìn)行手術(shù)切除，并做相應(yīng)記錄，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判定CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率。CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率根據(jù)病灶病理診斷及CAD是否對(duì)該病灶部位進(jìn)行標(biāo)記來判定，分別記錄為真陽性標(biāo)記、真陰性標(biāo)記、假陽性標(biāo)記及假陰性標(biāo)記。只要相應(yīng)的CAD標(biāo)記在頭尾位或內(nèi)外側(cè)斜位任意一個(gè)以上體位圖像顯示，且標(biāo)記部位與手術(shù)切除病變部位及放射科醫(yī)師在X線圖像上的懷疑病灶部位一致，均視為有效標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)算CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率和靈敏度，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析評(píng)價(jià)CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率、靈敏度及其與病灶X線表現(xiàn)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 CAD標(biāo)記鈣化灶的準(zhǔn)確率及靈敏度

放射科醫(yī)師評(píng)價(jià)的并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的、乳腺X線表現(xiàn)為單純鈣化性的病灶有45個(gè)，其中，良性鈣化灶11個(gè)，惡性鈣化灶34個(gè)。按BIRADS診斷標(biāo)準(zhǔn)，中間性鈣化灶19個(gè)，高度惡性可能鈣化灶26個(gè)。中間性鈣化灶中，經(jīng)病理證實(shí)良性鈣化灶11個(gè)，惡性鈣化灶8個(gè)；高度惡性可能鈣化灶的病理均為惡性。CAD標(biāo)記鈣化的總體準(zhǔn)確率為73.3%（33/45），靈敏度為94.1%（32/34），陽性預(yù)測值為76.2%（32/42）（表1～2）。

2.2 鈣化灶特征對(duì)CAD標(biāo)記準(zhǔn)確率及靈敏度的影響

CAD標(biāo)記中間性鈣化灶的準(zhǔn)確率（42%，8/19）及靈敏度（88%，7/8）均低于高度惡性可能鈣化灶（均為96%，25/26），準(zhǔn)確率下降尤其明顯。CAD對(duì)成簇、線樣及節(jié)段性分布的單純鈣化性病灶的標(biāo)記準(zhǔn)確率及靈敏度高，對(duì)雙乳彌漫或散在分布及區(qū)域性分布的單純鈣化性病灶的標(biāo)記準(zhǔn)確率及靈敏度明顯下降。對(duì)于中間性鈣化，鈣化灶的數(shù)量為5～20個(gè)時(shí)，CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率及靈敏度較高（準(zhǔn)確率為67%，6/9；靈敏度為100%，6/6）；對(duì)于高度惡性可能鈣化，鈣化灶數(shù)量＞20個(gè)時(shí)，CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率及靈敏度均為100% （21/21）（表1～2）。

2.3 鈣化灶特征與CAD標(biāo)記準(zhǔn)確率及靈敏度的關(guān)系

對(duì)于單純鈣化性病灶各亞型，C A D標(biāo)記的準(zhǔn)確率與病灶類型、分布特征均相關(guān)（P=0.000），而與鈣化點(diǎn)數(shù)量不相關(guān)（P=0.196）；CAD標(biāo)記的靈敏度僅與鈣化數(shù)量相關(guān)（P=0.026），而與鈣化灶類型及分布特征不相關(guān)（P＞0.05，表3）。

表 1 乳腺單純鈣化性病灶分布特征及CAD標(biāo)記情況

表 2 乳腺單純鈣化性病灶中鈣化灶數(shù)量及CAD標(biāo)記情況

表 3 鈣化灶特征與CAD標(biāo)記準(zhǔn)確率及靈敏度的關(guān)系

3 討 論

既往有關(guān)乳腺CAD的研究中，一般以病理證實(shí)的惡性病灶的檢出情況為依據(jù)來評(píng)價(jià)CAD的靈敏度及特異度，或CAD系統(tǒng)應(yīng)用對(duì)閱片醫(yī)師有無影響［3-4,6-7］。本研究首次分析了CAD標(biāo)記準(zhǔn)確率及標(biāo)記惡性病灶的靈敏度與乳腺X線可見病灶特征是否相關(guān)。閱片方式完全模擬CAD模式下的乳腺X線診斷日常工作閱片程序，記錄X線的異常征象并進(jìn)行CAD應(yīng)用前后對(duì)比分析，最大限度地減少回顧性研究所帶來的診斷偏倚。同時(shí)，樣本中未將良性患者剔除，也是為了能更準(zhǔn)確地判斷CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率。

乳腺內(nèi)鈣化灶非常常見，BI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)將乳腺單純鈣化性病灶分為典型良性鈣化、中間性鈣化及高度惡性可能鈣化3種類型。細(xì)小的多形性鈣化和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄型鈣化）一般高度提示惡性可能［5］。一般認(rèn)為，鈣化的病理基礎(chǔ)與細(xì)胞壞死后的鈣鹽沉積及癌細(xì)胞的異常生物學(xué)行為有關(guān)，50%～75%的乳腺癌中可見到微鈣化。乳腺導(dǎo)管肌上皮的損傷或缺失會(huì)導(dǎo)致雌激素受體表達(dá)喪失及腫瘤抑制因子表達(dá)減低，導(dǎo)致誘發(fā)新生血管形成的一些因子過度表達(dá)，細(xì)胞異常增殖。高級(jí)別導(dǎo)管癌中導(dǎo)管肌上皮更易變薄或缺失，更易發(fā)生壞死，所以鈣化征象較低級(jí)別導(dǎo)管癌更為常見［8］。也有學(xué)者對(duì)導(dǎo)管癌病理分級(jí)與X線鈣化灶特征的相關(guān)性進(jìn)行了深入研究［9］。微鈣化通常是乳腺癌早期甚至唯一的表現(xiàn)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療可大大提高患者的生存質(zhì)量。

對(duì)于單純鈣化性病灶亞型，單純中間性鈣化病灶的CAD標(biāo)記準(zhǔn)確率及惡性靈敏度（分別為42%和88%）均低于單純惡性鈣化病灶（均為96%），準(zhǔn)確率下降尤其明顯，與既往研究［10-11］報(bào)道結(jié)果基本一致。此外，對(duì)于單純鈣化性病灶，CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率與鈣化灶類型和分布特征顯著相關(guān)，而與鈣化數(shù)量不相關(guān)。關(guān)于鈣化數(shù)量的標(biāo)記，與所用設(shè)備有關(guān)，不同CAD系統(tǒng)運(yùn)算法有所不同。本研究使用的Second Look CAD系統(tǒng)用于分析直徑不大于4.1 mm范圍內(nèi)的3個(gè)以上相互獨(dú)立存在的多形性微小鈣化［12］。由于本研究中少于系統(tǒng)規(guī)定的3個(gè)以下成簇鈣化點(diǎn)的患者極少（鈣化點(diǎn)少于5個(gè)僅3例），其余42例單純鈣化性病灶的成簇鈣化點(diǎn)數(shù)量均多于5個(gè)，所以CAD對(duì)單純鈣化性病灶標(biāo)記的準(zhǔn)確率與鈣化灶數(shù)量沒有相關(guān)性，正符合Second Look CAD系統(tǒng)對(duì)鈣化標(biāo)記的核心運(yùn)算法則，另一方面也佐證了CAD標(biāo)記的準(zhǔn)確率。

并非所有乳腺X線可見惡性病灶都能被目前提供的CAD系統(tǒng)標(biāo)記，乳腺X線檢查的最終診斷仍需依靠放射科醫(yī)師來判斷。對(duì)于日常工作量較大的醫(yī)院或大規(guī)模的乳癌篩查，CAD的作用還是不容忽視的。國家癌癥中心于2012—2013年對(duì)中國9個(gè)省14個(gè)城市的40～69歲女性進(jìn)行乳腺癌篩查，最終采集到12 440名調(diào)查對(duì)象的數(shù)據(jù)［2］。乳腺X線攝影標(biāo)準(zhǔn)是雙側(cè)投照，每側(cè)常規(guī)采取頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位兩個(gè)體位，即共有49 760幅圖像需醫(yī)師分析，工作量巨大。鑒于CAD標(biāo)記惡性鈣化有較高的靈敏度（94.1%）及陽性預(yù)測值（76.2%），且不受腺體密度的影響，可幫助閱片醫(yī)師避免因工作時(shí)間過長、精神及視覺疲勞造成的漏診或誤診。

綜上所述，CAD標(biāo)記乳腺內(nèi)鈣化灶的準(zhǔn)確率及惡性靈敏度均很高，對(duì)病灶性質(zhì)判斷具有價(jià)值，臨床工作中可協(xié)助放射科醫(yī)師作出較正確的診斷，值得推廣應(yīng)用。

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