姥 義，施海建，孟祥棟，汪 靜，楊 星

中國人民解放軍第一〇一醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214044

腎上腺位于腹膜后，位置深在，在腹部外傷時(shí)受到損傷的發(fā)生率較低。腎上腺損傷約占腹部外傷的2%，常合并其他臟器損傷，容易出現(xiàn)漏診或誤診［1］。腎上腺損傷后發(fā)生敗血癥的概率明顯升高，亦可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退等臨床癥狀［2-3］。文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷新生兒腎上腺血腫及腎上腺腫瘤較多［4-5］，診斷外傷性急性腎上腺損傷較少。本研究回顧性分析35例經(jīng)手術(shù)或CT檢查證實(shí)為外傷性急性腎上腺損傷的患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在評(píng)價(jià)超聲對(duì)外傷性急性腎上腺損傷的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2007年3月—2015年11月中國人民解放軍第一O一醫(yī)院收治的35例外傷性急性腎上腺損傷患者，男性26例，女性9例；年齡15～64歲，平均38歲。35例均有閉合性腹部損傷病史：交通事故傷24例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例，踢傷1例。主要臨床表現(xiàn)有腹部劇烈疼痛、隱痛，背部放射痛，腹脹，惡心，嘔吐。所有患者均行超聲檢查，檢查時(shí)間為受傷后1 h至3 d。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用SIEMENS S2000及PHILIPS iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為2.0～5.0 MHz、1.0～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位，必要時(shí)俯臥位，對(duì)肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器及腹腔各間隙進(jìn)行多斷面、多角度仔細(xì)掃查，注意調(diào)節(jié)儀器的聚焦深度和動(dòng)態(tài)范圍等參數(shù)，以使感興趣區(qū)的清晰度與分辨率達(dá)到最大化。重點(diǎn)觀察腹腔臟器的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、包膜連續(xù)性及有無腹腔積液，發(fā)現(xiàn)臟器損傷后啟用彩色多普勒超聲觀察血流情況。CT采用GE 64層螺旋CT掃描儀，先平掃再做3期增強(qiáng)。增強(qiáng)掃描方法采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子碘對(duì)比劑優(yōu)維顯，注射總量按1.5～2 mL每千克體質(zhì)量計(jì)算，注射速率2～4 mL/s。

2 結(jié) 果

35例外傷性急性腎上腺損傷患者中，單側(cè)32例（右側(cè)28例、左側(cè)4例)，雙側(cè)3例。超聲正確診斷31例，漏診4例。其聲像圖主要表現(xiàn)為腎上腺徑線增大，大小為1.0～6.6 cm，呈鈍三角形、圓形、橢圓形或不規(guī)則形的均質(zhì)低回聲（圖1)、不均質(zhì)低回聲（圖2)、無回聲或無回聲為主的混合回聲（圖3)，邊界尚清。漏診4例經(jīng)CT檢查均為腎上腺輕度挫傷，表現(xiàn)為腎上腺稍增粗、腫脹，密度不均，周圍脂肪間隙模糊。并發(fā)肝臟損傷15例，脾臟損傷9例，腎臟損傷12例，胃損傷5例，十二指腸損傷4例，胸、腰椎骨折5例。2例因破裂出血不止行手術(shù)治療，其余均行保守治療并密切觀察隨訪。

圖 1 腎上腺損傷呈均質(zhì)低回聲

圖 2 腎上腺損傷呈不均質(zhì)低回聲

圖 3 腎上腺損傷呈無回聲為主混合回聲

3 討 論

腎上腺位于腹膜后間隙，為左右成對(duì)的內(nèi)分泌腺體。左腎上腺呈半月形，右腎上腺形似錐體。右腎上腺周圍間隙比左側(cè)小，外傷后容易受壓損傷［6］。同時(shí)，右側(cè)腎上腺靜脈較短，為2～3 cm，自腎上腺門穿出后直接注入下腔靜脈；而左側(cè)腎上腺靜脈相對(duì)較長，為4～5 cm，與左膈下靜脈匯合成一支進(jìn)入左腎靜脈。腎上腺血供豐富，管壁較薄。胸腹部受到外傷時(shí)，腹腔壓力突然升高，可通過下腔靜脈直接影響右腎上腺靜脈，造成右側(cè)腎上腺小血管破裂出血。鑒于上述原因，腎上腺損傷大多發(fā)生于右側(cè)。本組35例患者中，31例為右腎上腺損傷，占88.6%，與之相符。有文獻(xiàn)報(bào)道，外傷性急性腎上腺損傷還可能與外傷后患者機(jī)體的高度應(yīng)激反應(yīng)及患者本身的凝血機(jī)制異常有一定關(guān)系［7］。

腎上腺損傷的聲像圖表現(xiàn)與損傷時(shí)間、出血量和血腫范圍有關(guān)。早期輕度挫傷僅表現(xiàn)為腎上腺輪廓稍增大，其內(nèi)呈低回聲；損傷較重時(shí)腎上腺體徑線顯著增大，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲；大量出血形成血腫時(shí)，表現(xiàn)為邊界尚清的無回聲或無回聲為主的混合回聲，多普勒超聲示病變區(qū)內(nèi)無血流信號(hào)。隨著時(shí)間延長，血塊逐漸被液化吸收，血腫逐漸縮小，最后可完全吸收；或機(jī)化形成較強(qiáng)回聲包塊；或完全液化形成無回聲假性囊腫；或血腫鈣化呈強(qiáng)回聲，后方伴聲影。診斷時(shí)要注意結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，與腎上腺腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫等疾病進(jìn)行鑒別。

雖然超聲可因儀器不佳、患者消化道積氣和肥胖等造成對(duì)腎上腺顯示不清，或腎上腺損傷較輕時(shí)聲像圖改變不明顯而漏診，但其可動(dòng)態(tài)觀察腎上腺損傷大小、內(nèi)部回聲變化，借此監(jiān)測(cè)隨訪損傷的轉(zhuǎn)歸，也可對(duì)初期聲像圖不典型的出血性病變作出明確診斷，特別是對(duì)危重患者、重癥監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室患者可行床旁檢查，這些優(yōu)勢(shì)是其他影像學(xué)方法所不能比擬的。因此，超聲可作為診斷外傷性急性腎上腺損傷的一種常用影像學(xué)檢查方法。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ 梁 彤, 任 杰, 梁峭嶸，等. 常規(guī)超聲及超聲造影診斷腎上腺外傷的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011,27(11): 1045-1047.

［2］ 胡承雷, 劉 明, 李 勝. 多層螺旋CT與彩色多普勒超聲對(duì)外傷性腎上腺血腫的診斷價(jià)值比較［J］. 湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 32(1): 48-52.

［3］ 郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)［M］. 6版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2011: 1041.

［4］ 趙艷春, 包中濤, 李建衛(wèi). 腎上腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤聲像圖特點(diǎn)分析［J］. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 17(6): 395-397.

［5］ 孫占和, 馮憲超. 超聲診斷新生兒腎上腺血腫19例聲像圖分析［J］. 中國地方病防治雜志, 2014, 29(1): 105.

［6］ 范合燈. 螺旋CT在腎上腺鈍性損傷中的診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2013, 39(1): 70-72.

［7］ 顧樂鋒, 鄭漢朋, 邱乾德. 外傷性急性腎上腺損傷CT診斷［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(2): 229-232.