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        聲脈沖輻射力成像技術(shù)在甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值

        2018-04-23 08:04:05傅曉紅
        腫瘤影像學(xué) 2018年1期
        關(guān)鍵詞:截?cái)嘀?/a>濾泡甲狀腺癌

        劉 淼,沈 燕, 傅曉紅, 吳 墅, 何 潔

        上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院超聲科,上海 200135

        隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺癌的檢出率越來(lái)越高[1]。韓國(guó)Kwak等[2]提出的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲二維圖像特點(diǎn)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類(lèi),其中4類(lèi)為不確定性質(zhì)結(jié)節(jié),需結(jié)合其他檢查提供更多診斷信息。臨床病理學(xué)研究表明,脂肪、纖維化組織、非浸潤(rùn)性癌變和浸潤(rùn)性癌變組織的彈性系數(shù)存在明顯差異[3],結(jié)節(jié)硬度可作為良惡性鑒別的重要參考指標(biāo)。傳統(tǒng)聲脈沖輻射力成像 (acoustic radiation force impulse imaging,ARFI) 技術(shù)包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)和聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification,VTQ)技術(shù)。聲觸診組織成像和定量技術(shù)(virtual touch tissue imaging quantification,VTIQ)是新型ARFI技術(shù),從VTQ發(fā)展而來(lái),具有測(cè)量硬度范圍大且可調(diào)、一幅圖像多點(diǎn)取樣等優(yōu)勢(shì),可對(duì)結(jié)節(jié)同時(shí)進(jìn)行定性及定量分析[4-6]。本研究旨在評(píng)價(jià)VTIQ、VTI及兩者聯(lián)合診斷不同直徑甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

        1 資料和方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2015年10月—2017年2月于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的197例患者201個(gè)TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié),均行VTI及VTIQ檢查。其中男性52例53個(gè)結(jié)節(jié),年齡24~71歲,平均(45.9±12.8)歲;女性145例148個(gè)結(jié)節(jié),年齡25~77歲,平均(48.3±11.6)歲。結(jié)節(jié)最大徑3.5~48.3 mm,平均(12.9±8.4)mm。

        1.2 儀器與方法

        采用SIEMENS Acuson S3000 型超聲診斷儀,探頭為 9L4,頻率4~9 MHz,具有VTI及VTIQ分析軟件?;颊哐雠P位,頸部后仰充分暴露檢查部位,根據(jù)常規(guī)二維超聲圖像進(jìn)行TIRADS分級(jí),使用Kwak等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn),TIRADS 4類(lèi)為:4a類(lèi),低度可疑惡性(1項(xiàng)惡性特征);4b類(lèi),中度可疑惡性(2項(xiàng)可疑惡性特征);4c類(lèi),高度可疑惡性(3或4項(xiàng)可疑惡性特征)。5項(xiàng)可疑惡性特征為:實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1。本研究入選結(jié)節(jié)均為T(mén)I-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié),有病理學(xué)結(jié)果且ARFI資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):檢查前目標(biāo)結(jié)節(jié)做過(guò)有創(chuàng)操作,包括甲狀腺細(xì)針抽吸活檢、熱消融術(shù)、外科手術(shù)等;囊性結(jié)節(jié)或大部分為囊性的結(jié)節(jié);圖像資料不完整,包括普通超聲和ARFI圖像任何一項(xiàng)缺失。

        VTI檢查:在常規(guī)超聲結(jié)節(jié)最大縱切面上,調(diào)整感興趣區(qū)(region of interest,ROI)大小至結(jié)節(jié)的2倍以上。若結(jié)節(jié)較大,調(diào)整取樣框盡可能包含整個(gè)結(jié)節(jié)。囑患者屏住呼吸,進(jìn)入VTI模式,記錄圖像分析。VTI圖像硬度分級(jí)采用Xu等[7]提出的6級(jí)法:Ⅰ級(jí),幾乎全部為白色;Ⅱ級(jí),大部分為白色,含有部分黑色,黑色部分20%~40%;Ⅲ級(jí),白色與黑色部分所占比例相當(dāng),黑色部分40%~60%;Ⅳ級(jí),大部分為黑色,含有部分白色,黑色部分60%~80%;Ⅴ級(jí),幾乎全部為黑色,黑色部分>80%;Ⅵ級(jí),全部為黑色,或黑色部分面積大于二維超聲圖像結(jié)節(jié)面積。VTI診斷根據(jù)何勇等[8]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): VTI≥Ⅳ級(jí)即為惡性結(jié)節(jié),反之為良性結(jié)節(jié)。

        VTIQ檢查:重點(diǎn)觀(guān)察分析VTIQ質(zhì)量及速度模式圖。VTIQ質(zhì)量圖直觀(guān)顯示圖像剪切波彈性的分布質(zhì)量,圖中綠色區(qū)域表示質(zhì)量良好,在綠色區(qū)域測(cè)量橫向剪切波速度(shear wave velocity,SWV)。VTIQ 速度圖:觀(guān)察圖像SWV值高低,紅色最高,隨后依次為黃色、綠色,藍(lán)色最低,在速度圖中測(cè)量SWV值。將ROI置于結(jié)節(jié)內(nèi)部不同區(qū)域(包括最高最低、上下、左右),ROI最小為1 mm×1 mm。VTIQ速度圖可同時(shí)進(jìn)行多組SWV測(cè)量(5~7組),獲得SWV最大值、最小值及平均值(單位m/s)。用測(cè)得的SWV繪制受試者工作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn),獲得兩組(結(jié)節(jié)直徑≤10 mm組和>10 mm組)最佳截?cái)嘀怠T\斷標(biāo)準(zhǔn)為:SWV值超過(guò)截?cái)嘀禐閻盒越Y(jié)節(jié),低于截?cái)嘀禐榱夹越Y(jié)節(jié)。

        聯(lián)合應(yīng)用VTI和VTIQ診斷標(biāo)準(zhǔn):VTI≥Ⅳ級(jí)或SWV超過(guò)截?cái)嘀禃r(shí),定為惡性結(jié)節(jié),反之則為良性結(jié)節(jié)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS 19.0及MedCalc 15.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以x±s表示,正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),定性資料采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)結(jié)節(jié)直徑(≤10 mm和>10 mm)分為兩組,繪制ROC曲線(xiàn),計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC),評(píng)估兩組結(jié)節(jié)的VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能。兩組中和兩組間VTI、VTIQ及聯(lián)合診斷的AUC比較采用Z檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        病理結(jié)果:201個(gè)結(jié)節(jié)中,直徑≤10 mm組95個(gè),其中惡性48個(gè)(乳頭狀癌47個(gè)、濾泡型腺癌1個(gè)),良性47個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33個(gè)、濾泡型腺瘤2個(gè)、橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)9個(gè)、亞急性甲狀腺炎結(jié)節(jié)3個(gè));直徑>10 mm組106個(gè),其中惡性56個(gè)(乳頭狀癌51個(gè)、濾泡型腺癌2個(gè)、未分化癌1個(gè)、髓樣癌2個(gè)),良性50個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33個(gè)、濾泡型腺瘤10個(gè)、橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)5個(gè)、亞急性甲狀腺炎結(jié)節(jié)2個(gè))。

        VTI結(jié)果:直徑≤10 mm組中,VTI≥Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)48個(gè),其中惡性39個(gè)、良性結(jié)節(jié)9個(gè);<Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)47個(gè),其中良性結(jié)節(jié)38個(gè)、惡性9個(gè)。直徑>10 mm組中,VTI≥Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)61個(gè),其中惡性47個(gè)、良性結(jié)節(jié)14個(gè);<Ⅳ級(jí)結(jié)節(jié)45個(gè),其中良性結(jié)節(jié)36個(gè)、惡性9個(gè)。

        VTIQ結(jié)果:直徑≤10 mm組中測(cè)量結(jié)節(jié)SWV最大值、最小值和平均值,惡性結(jié)節(jié)分別為(3.52±0.72)、(2.77±0.49)和(3.17±0.58)m/s,良性結(jié)節(jié)分別為(2.82±0.93)、(2.18±0.43)和(2.42±0.57)m/s。與病理結(jié)果比較,SWV最大值、最小值、平均值的AUC分別為0.790、0.810和0.845,95%置信區(qū)間(95%CI)分別為0.693~0.887、0.717~0.903和0.757~0.932。SWV平均值的診斷效能最佳,其截?cái)嘀禐?.58 m/s,其中≥2.58 m/s者52個(gè),包括惡性42個(gè)、良性10個(gè);<2.58 m/s者43個(gè),包括良性37個(gè)、惡性6個(gè)。直徑>10 mm組中測(cè)量結(jié)節(jié)SWV最大值、最小值、平均值,惡性結(jié)節(jié)分別為(4.54±1.87)、(2.98±1.24)和(3.68±1.46) m/s,良性結(jié)節(jié)分別為(3.06±0.84)、(2.16±0.44)和(2.50±0.49) m/s。與病理結(jié)果比較,SWV最大值、最小值、平均值的AUC分別為0.795、0.784、0.838,95%CI分別為0.711~0.880、0.696~0.872、0.762~0.915。SWV平均值的診斷效能最佳,其截?cái)嘀禐?.68 m/s,其中≥2.68 m/s者54個(gè),包括惡性43個(gè)、良性11個(gè);<2.68 m/s者52個(gè),包括良性39個(gè)、惡性13個(gè)(圖1~2)。

        VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合對(duì)不同直徑的甲狀腺癌均有診斷價(jià)值(表1)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算兩組VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。繪制ROC曲線(xiàn),計(jì)算AUC。直徑≤10 mm組3種方法的AUC分別為0.811、0.831、0.873,直徑>10 mm組分別為0.780、0.774、0.782 (表2、圖3~4)。比較兩組VTI、VTIQ及聯(lián)合診斷的AUC (表3),直徑≤10 mm組中聯(lián)合診斷比單獨(dú)診斷的效能高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;直徑>10 mm組中3種方法組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間3種方法的AUC比較結(jié)果如下。VTI:Z=0.548,P=0.584;VTIQ:Z=1.140,P=0.254;兩者聯(lián)合診斷:Z=2.145,P=0.032。直徑≤10 mm組中3種方法的AUC均高于直徑>10 mm組,聯(lián)合診斷AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        圖 1 TI-RADS 4a,病理為乳頭狀癌

        圖 2 TI-RADS 4c,病理為乳頭狀癌

        表 1 VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的比較

        表 2 VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的結(jié)果

        圖 3 直徑≤10 mm組VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的ROC曲線(xiàn)圖

        圖 4 直徑>10 mm組VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的ROC曲線(xiàn)圖

        表 3 兩組 VTI、VTIQ及聯(lián)合診斷的AUC比較

        3 討 論

        超聲診斷因具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、便捷、可多次重復(fù)檢查及可動(dòng)態(tài)觀(guān)察等優(yōu)勢(shì),成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查方法。TI-RADS為超聲診斷甲狀腺癌提供了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)臨床治療隨訪(fǎng)具有重要指導(dǎo)意義。Kwak等[2]提出的TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單,便于操作,在臨床易于推廣。但其僅包括甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)二維聲像圖特征,而甲狀腺結(jié)節(jié)的病理成分復(fù)雜,常規(guī)二維超聲難以完全滿(mǎn)足診斷需要。為進(jìn)一步提高超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷能力,本研究應(yīng)用ARFI技術(shù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)硬度,探討VTI、VTIQ及兩者聯(lián)合對(duì)不同直徑甲狀腺癌的診斷價(jià)值。本組研究對(duì)象為T(mén)I-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié),沒(méi)有列入常規(guī)超聲診斷較為明確的良性結(jié)節(jié)(TI-RADS 3類(lèi))和較為明確的惡性結(jié)節(jié)(TIRADS 5類(lèi))。

        彈性成像最初由Ophir 等[9]提出,分為應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像。ARFI技術(shù)中的VTI為應(yīng)變彈性成像,由聲脈沖產(chǎn)生縱向變形而探測(cè)組織位移。VTI技術(shù)是對(duì)組織的整體評(píng)價(jià),定性反映組織硬度,通常以黑白圖像反映結(jié)節(jié)硬度,即以黑白色所占比例來(lái)判斷組織的軟硬度,黑色越多,組織越硬,反之則組織偏軟。VTIQ技術(shù)是新型ARFI成像,由VTQ發(fā)展而來(lái),為剪切波彈性成像,可對(duì)ROI (0.5~10 m/s)的SWV進(jìn)行編碼,得到SWV分布圖,同時(shí)可切換成傳播時(shí)間和組織位移圖,并測(cè)量橫向SWV值,同時(shí)定性和定量評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)硬度。ARFI檢查時(shí)無(wú)需手動(dòng)施加壓力,克服了傳統(tǒng)助力式彈性成像中獨(dú)立性和重復(fù)性差的缺點(diǎn)。

        有研究表明,VTI技術(shù)在甲狀腺癌診斷中具有一定價(jià)值[10],與VTQ聯(lián)用可提高診斷準(zhǔn)確率[11]。本研究中直徑≤10 mm組VTI與VTIQ聯(lián)合診斷優(yōu)于單獨(dú)VTI或VTIQ診斷,兩者互補(bǔ)可減少假陰性結(jié)果。直徑≤10 mm組中,單獨(dú)VTI診斷假陰性9例,其中5例有橋本甲狀腺炎背景。甲狀腺腺體被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)是橋本甲狀腺炎最具特征的病理改變,浸潤(rùn)為彌漫性,甲狀腺組織廣泛纖維化[12],導(dǎo)致硬度增加。VTI以周?chē)M織作對(duì)比,結(jié)節(jié)定級(jí)偏低;但VTIQ診斷此5例時(shí)SWV值均超過(guò)截?cái)嘀怠?例甲狀腺結(jié)節(jié)直徑較小,分別為3.5和4.2 mm,影響了VTI定級(jí);而VTIQ在這兩個(gè)微小結(jié)節(jié)診斷中也均提示惡性。1例病理結(jié)果為濾泡型微腺癌,鏡下見(jiàn)大量微濾泡,導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度不高。1例為濾泡型乳頭狀癌,鏡下表現(xiàn)為大量濾泡且充滿(mǎn)膠質(zhì),因此VTI分級(jí)不高。單獨(dú)VTIQ及VTI與VTIQ聯(lián)合診斷此2例均為假陰性。直徑>10 mm組中,VTI與VTIQ聯(lián)合診斷的2例假陰性也為濾泡型腺癌,表明ARFI對(duì)濾泡型腺癌或?yàn)V泡型乳頭狀癌的診斷價(jià)值不高。

        隨著結(jié)節(jié)直徑增大,VTI與VTIQ聯(lián)合診斷的效能降低,分析原因:① 甲狀腺結(jié)節(jié)病理成分復(fù)雜,隨著結(jié)節(jié)增大,良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生纖維化、膠原化、鈣化的概率增加,結(jié)節(jié)變硬,導(dǎo)致假陽(yáng)性增多。② 隨著結(jié)節(jié)增大,惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生出血、壞死、液化的概率增加,使結(jié)節(jié)硬度減低,導(dǎo)致假陰性增多。③ ARFI技術(shù)易受患者呼吸、血管搏動(dòng)的影響,同時(shí)VTI分級(jí)較為主觀(guān),Ⅱ、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)間有時(shí)難以精確判斷。④ 本研究入組結(jié)節(jié)均為T(mén)I-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié),已排除典型良性結(jié)節(jié)與典型惡性結(jié)節(jié)。

        VTI、VTIQ及兩者聯(lián)用在TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)中均有診斷甲狀腺癌的價(jià)值,可作為常規(guī)二維超聲的重要輔助手段,以降低甲狀腺癌的漏診率。對(duì)于直徑≤10 mm的結(jié)節(jié),VTI與VTIQ聯(lián)用優(yōu)于單獨(dú)VTI或VTIQ診斷。然而,隨著結(jié)節(jié)直徑增大,VTI與VTIQ聯(lián)合診斷的效能也會(huì)降低。

        [參 考 文 獻(xiàn)]

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